魏 慧 (南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州51 0515)

慢性粒細(xì)胞白血病(Chronic Myelogenous Leukemia,CML)是一種發(fā)生在造血干細(xì)胞的以粒系細(xì)胞慢性增殖為主要特征的惡性克隆性疾病。CML骨髓增生明顯活躍,以中、晚幼粒細(xì)胞為主,95%的患者骨髓中可找到Ph染色體,即特征性t(9;22)(q34;q11)染色體異位,和/或bcr/abl融合基因[1]。臨床上分慢性期(chronic phase,CP)、加速期(accelerated phase,AP)和急變期(blasticphase,BP或blastcrisis,BC)?，F(xiàn)代CML治療的主要目的是追求細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 (即Ph+細(xì)胞消失率)和分子生物學(xué)緩解 (即bcr/abl融合基因轉(zhuǎn)陰率),而非僅為血液學(xué)緩解,爭(zhēng)取患者獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存[2]。近年來(lái),隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展,CML的診斷和治療有了新的進(jìn)展。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CML的診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、外周血象、骨髓涂片、骨髓活檢、染色體核型分型、bcr-abl基因檢測(cè)、免疫表型檢測(cè)以及影像學(xué)檢查結(jié)果[3]。

1.1 慢性期 (CP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①低熱、乏力、多汗、體質(zhì)量減輕等非特異性表現(xiàn);②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,主要為中性、晚幼粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞,原粒+早幼粒＜10%,嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多,有少量有核紅細(xì)胞;③骨髓增生明顯至活躍,粒系為主,原始細(xì)胞＜10%;④Ph染色體90%以上陽(yáng)性;⑤bcr-abl陽(yáng)性率90%～100%;⑥粒-單系祖細(xì)胞 (CFU-GM)與正常骨髓相似明顯增加。

1.2 加速期 (AP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①不明原因發(fā)熱、貧血、出血進(jìn)行性加重和/或骨痛,進(jìn)行性脾大;②外周血或骨髓中原粒細(xì)胞＞10%;③外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%;④不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加;⑤除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常;⑥CFU-CM培養(yǎng),集簇增加而集落減少;⑦骨髓活檢顯示膠原纖維增生。

1.3 急變期 (BP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

BP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單核細(xì)胞＞20%;②外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞＞30%;③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞＞50%;④出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)。

2 治 療

2.1 傳統(tǒng)姑息性治療

馬利蘭 (BUS)及羥基脲 (H U)作為CML的基礎(chǔ)治療藥物,可誘導(dǎo)維持血液學(xué)緩解,但控制細(xì)胞遺傳學(xué)異常的作用極其有限,且不影響病程進(jìn)展[4]。

2.2 化療

2.2.1 干擾素 α-干擾素通過(guò)直接抑制DNA多聚酶活性和干擾素調(diào)節(jié)因子 (IRF)的表達(dá),從而影響自殺因子 (FAS)介導(dǎo)的凋亡,還可增加Ph陽(yáng)性細(xì)胞H LA分子的表達(dá)量,有利于抗原呈遞細(xì)胞和T細(xì)胞更有效的識(shí)別[5]。用法:α-干擾素5×106IU/(m2·d),皮下注射,2～3個(gè)月后如未能獲得血液學(xué)部分緩解,則應(yīng)停用。若出現(xiàn)部分血液學(xué)緩解者則繼續(xù)用干擾素直至血液學(xué)完全緩解,或至少應(yīng)用18個(gè)月。

2.2.2 阿糖胞苷 (Ara-C) Ara-C是一種抗嘧啶類(lèi)代謝藥,抑制DNA的合成。用法:Ara-C 100mg,1次/12h,靜滴5～7d,多數(shù)病例與高三尖杉酯堿合用療效更強(qiáng)。也可用小劑量Ara-C 10～20mg,肌肉注射,連用7～14d。

2.2.3 高三尖杉酯堿(HHT) HH T具有抗急性粒細(xì)胞白血病和早幼粒細(xì)胞白血病活性,美國(guó)M.D.Anderson癌腫中心將小劑量HHT用于CML病例,能下調(diào)Ph+CML克隆細(xì)胞的bcr/abl轉(zhuǎn)錄,誘導(dǎo)CML細(xì)胞凋亡[6]。用法:HH T 25mg/(m2·d),每療程5～7d或14d持續(xù)靜滴。

2.3 分子靶向治療

隨著腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展,腫瘤藥物治療逐漸轉(zhuǎn)向開(kāi)發(fā)新的、特定的針對(duì)腫瘤細(xì)胞分子的方面。CML主要發(fā)病機(jī)制在于病理狀態(tài)下,9號(hào)和22號(hào)染色體發(fā)生斷裂,平行交互易位形成Ph染色體t(9,22)(q34,q11),產(chǎn)生bcr-abl融合基因[7],編碼p210蛋白,使酪氨酸激酶活性異常增強(qiáng),激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng),導(dǎo)致細(xì)胞增殖周期失控,凋亡受阻。

表1 酪氨酸激酶抑制劑TKIs的CCyR率 %

TKI治療CML慢性期效果非常理想。多數(shù)患者 (約80%)在慢性期可達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 (CCyR),見(jiàn)表1[8],達(dá)到CCyR的患者生存預(yù)期很好[9]。少數(shù)患者發(fā)生耐藥和疾病進(jìn)展,耐藥率因CML時(shí)期而異,可出現(xiàn)在慢性期,但更多見(jiàn)于加速期和急變期[10],伊馬替尼耐藥者還可用 “第二代”TKI(尼洛替尼或達(dá)沙替尼)進(jìn)行治療。Abl酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域點(diǎn)突變常導(dǎo)致復(fù)發(fā),其影響與TKI的結(jié)合和對(duì)abl的抑制[11]。

2.3.1 主要治療藥物

1)伊馬替尼 (Imatinib)。伊馬替尼 (格列衛(wèi))是一種特異性的酪氨酸激酶抑制劑 (TKI),通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與bcr-abl蛋白上的三磷酸腺苷結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合,阻斷abl酪氨酸激酶及其下游分子的持續(xù)磷酸化,誘導(dǎo)慢粒細(xì)胞凋亡,已成為無(wú)合適的骨髓移植供者和不適于移植治療的CML患者的最有效治療。2004年國(guó)家綜合癌癥網(wǎng) (NCCN)指南中,慢性粒細(xì)胞白血病CP首選藥物為伊馬替尼[12]。用法:400～600mg/d,完全血液學(xué)緩解率＞90%,遺傳學(xué)反應(yīng)率＞50%,主要遺傳學(xué)緩解率＞30%。如果患者在3個(gè)月沒(méi)有達(dá)到血液學(xué)完全緩解、6個(gè)月時(shí)沒(méi)有達(dá)到任何程度的細(xì)胞遺傳學(xué)緩解、12個(gè)月時(shí)沒(méi)有達(dá)到主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解,或在治療開(kāi)始后18個(gè)月內(nèi)達(dá)CCyR,則應(yīng)認(rèn)為治療失敗,需進(jìn)行二線藥物治療[13]。

2)達(dá)沙替尼、尼洛替尼。達(dá)沙替尼和尼洛替尼已批準(zhǔn)上市的第二代TKIs是一種酪氨酸激酶抑制劑,通過(guò)占據(jù)bcr-abl融合基因的ATP結(jié)合位點(diǎn)來(lái)抑制蛋白的自身磷酸化和底物磷酸化,使Ph陽(yáng)性細(xì)胞的增生受抑制或凋亡。它適用于對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的CML的各期患者,能達(dá)到血液學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)緩解且療效持久[14]。但公認(rèn)的爭(zhēng)議之處在于:①二代TKIs的早期細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率是否略高決定患者的長(zhǎng)期生存受益;②換用缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)的二代藥物的判斷;③成本問(wèn)題,尤其在將來(lái)廣泛應(yīng)用伊馬替尼的前提下[15]。

3)聯(lián)合用藥。這是CML治療的趨勢(shì)。為進(jìn)一步提高療效,目前普遍采用α-干擾素聯(lián)合小劑量阿糖胞苷[20mg/(m2·d)],以及伊馬替尼與干擾素聯(lián)合小劑量阿糖胞苷對(duì)CML的CP治療。初步結(jié)果表明,聯(lián)合治療優(yōu)于單一藥物治療,但不良反應(yīng)增加。

2.3.2 TKIs耐藥研究進(jìn)展 CML重要的生物學(xué)特征之一是bcr-abl導(dǎo)致的遺傳不穩(wěn)定[16]。無(wú)論是疾病進(jìn)展還是耐藥,均與遺傳不穩(wěn)定性有關(guān)。因此,細(xì)胞獲得bcr-abl,出現(xiàn)相應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),這種遺傳上的混亂引起的一些變化,利于或?qū)е履退幓蚣膊〉倪M(jìn)展[17]。在耐藥時(shí),選擇性壓力促使多藥耐藥克隆的過(guò)度生長(zhǎng),這些患者可使用二代TKI治療,但一種新的自然選擇過(guò)程也可以發(fā)生,在此基礎(chǔ)上,達(dá)沙替尼/尼洛替尼新的選擇壓力自然地促使耐藥克隆轉(zhuǎn)變成最終的敏感克隆[18]。

2.3.3 療效預(yù)測(cè)

1)功能研究。TKIs類(lèi)藥物是通過(guò)藥物泵把藥物泵進(jìn)和泵出,某些體外實(shí)驗(yàn)通過(guò)單核細(xì)胞攝取伊馬替尼來(lái)測(cè)定OCT-1活性。研究表明[19],bcr-abl抑制對(duì)療效、遺傳不穩(wěn)定和耐藥具有重要作用。OCT-1影響伊馬替尼的胞內(nèi)水平,但對(duì)二代T KIs達(dá)沙替尼和尼洛替尼的濃度沒(méi)有影響[20]。

2)遺傳研究。單核苷酸多態(tài)性陣列可確定待定基因多態(tài)性與表現(xiàn)型即 TKI療效之間的關(guān)系。mRNA表達(dá)陣列則可明確基因表達(dá)與療效相關(guān)途徑之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)[21],預(yù)示療效和進(jìn)展的基因特征是有重疊的。最近的一篇文章提出[22],6個(gè)報(bào)告基因的表達(dá)水平可以明確區(qū)分慢性期和晚期以及初診的慢性期和耐藥的、看起來(lái)像急變期的慢性期。

3)早期BCR-ABL反應(yīng)。研究數(shù)據(jù)確切表明[23],治療后3個(gè)月時(shí)PCR檢測(cè)bcr-abl的反應(yīng),與多種療效指標(biāo)之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。這一點(diǎn)非常重要,因其意味著僅通過(guò)測(cè)量一個(gè)短期反應(yīng),就可以安排一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)可靠的計(jì)劃。

4)突變檢測(cè)。初診慢性期患者檢測(cè)ABL突變無(wú)益,但初診晚期患者常有突變,應(yīng)行該項(xiàng)檢查。進(jìn)行突變檢測(cè)的目的是確定突變類(lèi)型[24]。約一半的伊馬替尼耐藥患者在出現(xiàn)耐藥時(shí)會(huì)有突變,將有近1/4病例的突變影響治療決策[25]。應(yīng)該承認(rèn),突變檢測(cè)還存在一些問(wèn)題:①如何檢測(cè)和計(jì)算突變?cè)隗w外敏感性;②突變檢測(cè)方法不同,敏感性不同,其意義在不同研究中就可能有變化;③研究病例的選擇及療效的界定;④諸多研究的隨訪沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 造血干細(xì)胞移植

2.4.1 自體干細(xì)胞移植 CP患者進(jìn)行自體干細(xì)胞移植的5年生存率高達(dá)40%以上,但在其他病程階段則不然。應(yīng)用CP采集的干細(xì)胞在BP進(jìn)行移植,進(jìn)入第二次CP的持續(xù)時(shí)間僅4個(gè)月,1年生存率不足30%[26]。自體造血干細(xì)胞移植治療慢性期患者的3～5年生存率接近異基因造血干細(xì)胞移植的效果,但如更長(zhǎng)期的隨訪將顯示自體造血干細(xì)胞移植的生存曲線顯著降低,其主要原因是自體造血干細(xì)胞移植者細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率低,不能消除惡性克隆[27]。

2.4.2 異基因造血干細(xì)胞移植 (Allo-HSCT) Allo-HSCT是目前已被公認(rèn)的唯一根治CML的方法。異基因造血干細(xì)胞移植能夠根除Ph染色體克隆細(xì)胞而治愈CML[28],但因合格供者來(lái)源困難,能夠接受移植治療者甚少。血緣相關(guān)的異基因造血干細(xì)胞移植治療CML的CP患者,5年無(wú)白血病生存率為60%～80%,但在AP和BP治療患者分別只有40%和10%～20%,無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植也可以達(dá)到類(lèi)似的結(jié)果。移植失敗的主要原因是移植相關(guān)并發(fā)癥,其次是CML復(fù)發(fā)。非清髓性干細(xì)胞移植 (或稱(chēng)小移植或減低強(qiáng)度的移植)可降低移植相關(guān)死亡率,但其分子緩解率及持久療效不肯定[29]。

3 展 望

盡管CML治療有了顯著進(jìn)展,我們?nèi)砸岢鲆恍┯幸饬x的問(wèn)題,這不僅將影響對(duì)CML的治療,也許會(huì)改變骨髓增殖性疾病的研究進(jìn)展。①確定如何以最好的方式應(yīng)用二代T KIs?？紤]到世界經(jīng)濟(jì)狀況和健康成本,研究如何以最好的方式應(yīng)用伊馬替尼更為明智。是否應(yīng)該先以伊馬替尼治療,沒(méi)有到達(dá)最高療效再用活性更高的藥物?或者先給更強(qiáng)的二代藥物,療效理想后換用經(jīng)濟(jì)的伊馬替尼維持?②開(kāi)展臨床試驗(yàn),研究如何應(yīng)對(duì)某些ABL突變,改善目前療效;確定分子水平復(fù)發(fā)的治療是否有用。③需要確定達(dá)到完全分子緩解是相對(duì)且有用的治療終點(diǎn)。④耐藥患者T315I基因突變的有效治療方法將是未來(lái)的研究熱點(diǎn)方向。

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