章亞青,黃長明

(解放軍第 174醫(yī)院骨科二病區(qū) ,福建 廈門 361003)

由運(yùn)動、車禍等外傷引起的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷較為常見 ,PCL斷裂將會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定且加速膝關(guān)節(jié)退變的發(fā)生,而關(guān)節(jié)鏡外科發(fā)展已經(jīng)從一種技術(shù)手段變成一門新興的亞學(xué)科,關(guān)節(jié)鏡下重建 PCL是治療 PCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法且被廣泛應(yīng)用。2006年 7月至 2009年 3月 ,我院采用關(guān)節(jié)鏡下縫線縫合固定治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 35例,運(yùn)用科學(xué)系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理,經(jīng)采用可調(diào)式支具外固定、被動活動器及被動主動活動等綜合康復(fù)訓(xùn)練,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組 35例中,男 27例,女 8例;年齡15～56歲,平均 33.4歲。左側(cè) 13例 ,右側(cè) 22例。致傷原因:訓(xùn)練傷7例,車禍傷 23例,重物砸傷 2例,自行摔傷3例。合并傷:對側(cè)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折3例,同側(cè)髖臼骨折2例,對側(cè)股骨骨折 1例,同側(cè)前交叉韌帶斷裂4例。

1.2 手術(shù)方法 對 35例 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行關(guān)節(jié)鏡下PCL脛骨止點(diǎn)縫合及空心釘固定術(shù)。采用在關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路和雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位固定。高位后內(nèi)側(cè)入路位于膝關(guān)節(jié)線近側(cè) 4 cm,低位后內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平。術(shù)中用雙根 5號 Ethibond聚乙烯縫線,在韌帶下方骨塊上方從前向后攏住韌帶,經(jīng)韌帶兩側(cè)脛骨骨隧道拉出到脛骨內(nèi)下方。在骨隧道下方約2 cm處骨皮質(zhì)處打入帶墊圈直徑4.5mm的空心釘,在前抽屜位,同時拉緊固定線,復(fù)位骨折塊,將固定線纏繞固定于空心釘墊圈下,擰緊空心釘[1]。

1.3 結(jié)果 35例均獲隨訪,隨訪時間為 6～12個月,平均 9個月。術(shù)后 6周 ,復(fù)查X線片示所有骨折均愈合,未出現(xiàn)骨折移位。術(shù)后 3個月,3例患者有Ⅰ度后抽屜試驗(yàn)陽性 ,其余患者后抽屜試驗(yàn)均為陰性。所有患者屈伸膝關(guān)節(jié)活動度正常。根據(jù) Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分,術(shù)前 19～50分,平均(30.78± 11.09)分,參考 Cameron等[2]改良 lysholm評分的分級標(biāo)準(zhǔn),評分大于等于90分為優(yōu) ,80～90分為良,70～79分為可,小于 70分為差,術(shù)后評分均為優(yōu)良。術(shù)后半年 83～96分,平均 (89.7± 4.06)分 (P＜ 0.01)。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 功能鍛煉 由于長期的 PCL損傷常常會造成股四頭肌萎縮,正確的功能鍛煉是肌肉功能恢復(fù)和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要保障。應(yīng)向患者詳細(xì)講解并示范踝泵運(yùn)動以及股四頭肌等長舒縮運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動等,同時應(yīng)教會患者正確使用拐杖的方法。

2.1.2 一般準(zhǔn)備 a)膝關(guān)節(jié)局部準(zhǔn)備:認(rèn)真仔細(xì)地檢查手術(shù)區(qū)域及鄰近皮膚有無傷口或感染灶,保護(hù)術(shù)野的皮膚不受損傷[3]。b)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練:指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排泄大小便的方法。

2.1.3 心理護(hù)理 患者術(shù)前由于并不了解手術(shù)過程,擔(dān)心治療效果等易出現(xiàn)焦慮不安,因此對準(zhǔn)備手術(shù)的患者術(shù)前心理指導(dǎo)非常重要,應(yīng)根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、接受能力家庭環(huán)境等不同,采用口頭講解、圖片展示等方法 ,來了解此類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、特點(diǎn)及手術(shù)的相關(guān)知識,介紹醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)力量以及在治療方面的經(jīng)驗(yàn),并介紹同類手術(shù)成功的病例,從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān),使其有充分的心理準(zhǔn)備,以增強(qiáng)治療的信心[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患肢體位 術(shù)后膝關(guān)節(jié)用卡盤式支具將膝關(guān)節(jié)固定于完全伸直位,膝關(guān)節(jié)處于此位置時,股四頭肌收縮會造成脛股關(guān)節(jié)壓力增加,從而減少前交叉韌帶的應(yīng)力(如將患膝固定在半屈膝位容易造成伸膝受限[5]),并予軟枕抬高患肢約15cm,促進(jìn)血液循環(huán),膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具使用2周,僅在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)時去除。

2.2.2 患肢的觀察 觀察傷口有無滲血 ,傷口周圍有無腫脹、疼痛,注意肢端有無紫紺、蒼白,足背動脈搏動是否能夠觸及,足趾的感覺活動等。并密切觀察患肢有無麻木、脹痛等現(xiàn)象,要及時調(diào)整支具并抬高患肢[5]。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 膝關(guān)節(jié)伸直功能受限是PCL損傷的常見并發(fā)癥,因此術(shù)后要使用可調(diào)式卡盤支具固定于完全伸直位,要求護(hù)士人人掌握可調(diào)式支具的結(jié)構(gòu)和正確使用,密切觀察支具的佩戴是否正確,松緊是否適宜,教會患者如何使用,并及時協(xié)助調(diào)整,注意做好皮膚的保護(hù)。

2.2.4 功能鍛煉 患肢早期正確的功能鍛煉是術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵,同時安全有效的術(shù)后鍛煉是確保手術(shù)效果,使患者安全并盡快恢復(fù)功能的重要保證。功能鍛煉進(jìn)度取決于患者的恢復(fù)過程,練習(xí)時應(yīng)遵循個體化、安全和循序漸進(jìn)的原則。a)手術(shù)當(dāng)日即可行股四頭肌等長收縮,方法:患者取平臥位,足尖朝上,盡量伸膝,但不能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動,繃緊大腿肌肉,每次持續(xù)5～7 s,每日鍛煉200次左右,分4～5組完成。踝泵鍛煉:讓患者最大限度地有節(jié)奏地伸曲踝關(guān)節(jié),頻率不宜過快,預(yù)防深靜脈血栓的形成,方法:患者在臥床伸直雙下肢的情況下,雙踝自然放松,然后做自然背伸動作,背伸時一定要達(dá)到最大限度 ,每天3～4次,每次20 min。同時進(jìn)行趾間關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。 b)術(shù)后第 1天鼓勵患者行直腿抬高,從被動到主動,逐漸抬高,練習(xí)股四頭肌肌力,方法:患者仰臥位 ,患者在床面上伸直膝關(guān)節(jié)將腿勻速抬高達(dá) 35°～45°,并在空中停留 5～7 s后放下,每天 3次,每次 30 min。開始時可給予一定助力,逐漸向完全主動運(yùn)動過度。 c)術(shù)后 2～3 d即開始進(jìn)行漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能練習(xí) ,并給予 CPM機(jī)輔助練習(xí),每天2次,每次 1 h,一般從屈膝 20°～30°開始,每天除進(jìn)行 CPM機(jī)輔助練習(xí)外,盡量鼓勵患者同時進(jìn)行主動屈伸練習(xí),逐漸增加度數(shù),2周時膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)45°,6周時膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá) 90°。8周時膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)正常角度,膝關(guān)節(jié)全彎曲鍛煉,并借助拐杖幫助部分負(fù)重,逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。術(shù)后半年即可恢復(fù)運(yùn)動。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下縫線縫合固定治療 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)前后配合實(shí)施系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理,對提高手術(shù)成功率及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能有積極的作用。作為?？谱o(hù)理,術(shù)前需了解患者的具體情況、手術(shù)方式,熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練的方案和方法 ,制定完善全面的護(hù)理計(jì)劃,術(shù)后密切觀察傷口情況,及時、準(zhǔn)確指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練,跟蹤、督導(dǎo)和評價(jià)康復(fù)進(jìn)程。本組 35例手術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

[1] 黃長明,范華強(qiáng),王建雄,等.關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折近期療效觀察 [J].中國矯形外科雜志,2009,17(4):272-275.

[2] Cameron JC,Saha S,Meniscal Allogra FT.Transp lantation for wnicompartemental arthritis of the knee[J].Clin Orthop Relet Res,1997(337):164-171.

[3] 周秋英,伍敏琦,鄭民慶.膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植前交叉韌帶重建的康復(fù)護(hù)理 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(3):131-132.

[4] 章亞青.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(9):66-67.

[5] 張麗娟,童麗利.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶雙束重建術(shù)后的護(hù)理 [J].中醫(yī)正骨 ,2009,21(4):77-79.