王小文

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003)

內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展拓展了內(nèi)鏡的應(yīng)用領(lǐng)域,內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)自1975年開展以來,其治療效果越來越受到重視,已被廣泛臨床應(yīng)用。本院2006年8月～2010年8月對各種原因的膽道疾病引起的并發(fā)癥進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)28例,取得了滿意的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共28例,男 18例,女 10例,年齡 23～82歲,平均年齡 54歲,病程 1～30天,其中膽總管結(jié)石15例,膽總管惡性腫瘤5例,急性化膿性膽管炎2例,急性胰腺炎6例。

采用OlympusJF-1T 30電子十二指腸鏡,上海春菖公司7Fr一次性鼻膽引流管,美國cook公司斑馬導(dǎo)絲。常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)ERCP檢查結(jié)果,明確病變性質(zhì),經(jīng)造影膽管將斑馬導(dǎo)絲送入膽管,并越過病變部位,退出造影導(dǎo)管,將鼻膽管沿導(dǎo)絲送入膽管至最佳引流位置,退出導(dǎo)絲及內(nèi)鏡,最后將鼻膽管從鼻腔引出并固定。

療效判定:治療急性梗阻性化膿性膽管炎以引流1～2 d內(nèi)腹痛、體溫,癥狀明顯減輕或消失者為滿意;治療急性胰腺炎以1～2 d內(nèi)腹痛緩解,3～6 d內(nèi)血、尿淀粉酶恢復(fù)正常、癥狀明顯減輕或消失為滿意;以減黃為目的引流者在引流后1～2周內(nèi)黃疸進(jìn)行性下降者為顯著。

結(jié)果:28例患者中除1例引流管滑出和1例出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)外科手術(shù)外,其余26例臨床癥狀均得到緩解。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

由于多數(shù)患者及家屬對新興的內(nèi)鏡介入治療技術(shù)缺乏了解,擔(dān)心手術(shù)是否安全及痛苦程度能否忍受,因此,護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者及家屬做好解釋工作,介紹行鼻膽管引流的步聚、目的、患者的配合要領(lǐng)以及內(nèi)鏡介入治療的技術(shù)狀況,消除患者恐懼心理,取得患者及家屬最大限度的合作。

完善術(shù)前常規(guī)檢查,如心、肝、腎功能、血清淀粉酶、出凝血時間。詢問有無藥物過敏史,做好碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前8 h禁食、禁飲,術(shù)前30 min肌注地西泮 10 mg、654-2 10 mg、杜冷丁50 mg,術(shù)前15 min口服去泡劑10 mL。

術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格消毒內(nèi)鏡及附件,避免因器械污染導(dǎo)致膽道逆行感染或交叉感染,備好7Fr鼻膽引流管、斑馬導(dǎo)絲、膽道造影管、十二指腸乳頭切開刀、造影劑等。

2.2 術(shù)中配合

操作配合注意點(diǎn):①術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,一個患者應(yīng)用一套器械。②插管成功后盡量利用導(dǎo)絲定位,低壓注射造影劑,梗阻段以上的膽汁及造影劑盡量抽出,以防膽道高壓所致的感染。膽汁應(yīng)送培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。③選擇合適的造影導(dǎo)管、膽道擴(kuò)張管、導(dǎo)絲等。④鼻膽引流管沿導(dǎo)絲插入膽管,拔出導(dǎo)絲,注入造影劑,拍片證實(shí)導(dǎo)管位置滿意后,配合醫(yī)生在電透下邊退鏡邊插管,速度要保持一致。⑤當(dāng)十二指腸鏡退出后,將一根消毒好的一次性導(dǎo)管從鼻腔插入咽部,用血管鉗從口中夾出,將鼻膽引流管插入導(dǎo)管內(nèi)5～10 cm使兩者一起從鼻腔拉出,再用膠布固定于面頰上。

2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理

常規(guī)護(hù)理:術(shù)后絕對臥床休息,囑患者禁食到淀粉酶正常后方可進(jìn)食,行十二指腸乳頭切開術(shù)者于術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)食清淡、溫涼流質(zhì)飲食。分別于術(shù)3 h及次晨抽血淀粉酶。觀察患者生命體征、常規(guī)補(bǔ)液,應(yīng)用抗生素2～3 d至患者體溫正常。

引流管的護(hù)理:①妥善固定引流管:術(shù)后將鼻膽管固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部,接引流袋于床沿或負(fù)壓球,注明鼻膽管的外留長度,并作為交班的重點(diǎn),指導(dǎo)患者或家屬掌握相關(guān)的配合技巧,囑患者避免劇烈運(yùn)動及防止患者嘔吐,以免引流管滑脫。對意識不清者應(yīng)注意束縛雙手,防止抓扯引流管。②保持引流管通暢:定時擠壓引流管,避免引流管脫落、扭曲、折疊等。引流量大于300 mL/日時一般無需沖洗鼻膽管,以免增加逆行感染機(jī)會。以下幾種情況可適當(dāng)應(yīng)用抗生素沖洗,膽汁引流量少于100 mL/日,且粘稠或絮狀物較多;膽汁引流量突然減少;合并化膿性膽管炎。方法:生理鹽水20 mL+慶大霉素8萬U沖洗引流管,每天2～3次,沖洗切忌用力,也不宜過快或壓力過大,否則引起患者不適,發(fā)生逆行感染或毒血癥等不良后果[1]。抽吸時注射器呈負(fù)壓,多與插管過深或?qū)Ч芘で嘘P(guān)[2],應(yīng)由醫(yī)生在電透下調(diào)整導(dǎo)管位置,注射器抽出空氣或十二指腸液,表明鼻導(dǎo)管滑出,應(yīng)考慮拔管或重新置管[3]。站立時,引流管置于腰部以下部位,仰位時引流管置于床沿以下部位,即鼻膽管末端要低于肝膽管開口。③觀察引流液的性質(zhì)和量:記24小時膽汁量,注意其性質(zhì)、顏色變化。長期膽道梗阻合并感染術(shù)后1～2天內(nèi)膽汁呈墨綠色或有絮狀分泌并非異常,如引流通暢有效的抗感染治療,一般3～4天后可轉(zhuǎn)為棕黃色或金黃色,膽汁量一般為每天300～500 mL,較粘稠,若膽汁量突然減少或增多,應(yīng)查明原因,及時處理,若量多且稀薄,應(yīng)考慮引流管滑落至腸腔或肝臟功能受損,也有可能是藥物作用所致[4]。若膽汁量過少,應(yīng)考慮引流管阻塞可能,應(yīng)及時沖洗,以利于保持引流管通暢。

[1] 李玉蘭,秦德芳.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理34例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(4):17.

[2] 楊義芳,羅茂華,何德蓉,等.鼻膽管引流在ERCP術(shù)后的臨床意義與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(17):1599.

[3] 仲冬梅,顧方樂.鼻膽管引流術(shù)的臨床觀察與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,19(5):44.

[4] 關(guān)衛(wèi)澤,王建承.急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡治療[J].肝膽腸外科雜志,2000,12(3):137.