王 梅,丁巖冰,肖煒明,吳大成,陳海燕,張獻(xiàn)梅,蔣新香

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院消化科,江蘇揚州,225001)

作者自2007年開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),已成功切除胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變48例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年06月～2011年6月期間本院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡檢查病理證實為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變患者48例,術(shù)前評估:超聲內(nèi)鏡提示高級別上皮內(nèi)瘤變病變局限于黏膜層且無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移;黏膜抬舉征:陽性;并再次活檢證實術(shù)前病理;術(shù)前評估無內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證。符合標(biāo)準(zhǔn)患者48例:其中男26例,女22例,年齡45～71歲,平均 58.3歲,病變部位:賁門9例、胃體14例、胃角6例、胃竇19例,均簽署知情同意書后行ESD術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 器械:采用Olympus GIF240Z電子胃鏡、Olympus CF-260電子腸鏡、EU-M2000超聲探頭主機,UM-2R小探頭;NM4L注射針、奧林巴斯PSD-20高頻電,德國愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、IT刀、HOOK刀等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸鈉、甘油果糖、0.2%靛胭脂、0.1%腎上腺素、去甲腎上腺素等,ESD治療過程中胃鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 禁食12 h,禁飲4 h;患者留置靜脈通道,靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動,進入手術(shù)室后,專職麻醉師常規(guī)行氣管插管,靜脈全身麻醉,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度等生命體征。

1.3 ESD操作方法

1.3.1 確定切除病灶范圍:首先,保持腔內(nèi)視野干凈、清晰,用祛泡劑將食管、胃腔內(nèi)的黏液祛除,再用生理鹽水將食管、胃腔沖洗干凈。然后黏膜表面靛胭脂染色顯示病灶范圍。隨后用電刀對病灶周圍5 mm外黏膜進行燒灼標(biāo)記,每隔2 mm電凝1次,形成環(huán)繞病灶的黏膜標(biāo)記點。

1.3.2 黏膜下注射:將甘油果糖100 mL、透明質(zhì)酸0.4 mL、腎上腺素 1 mL、靛胭脂2.5 mL于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點黏膜下注射,每點2 mL,至病灶明顯抬起。首次注射應(yīng)從標(biāo)記范圍外面的黏膜下層開始。

1.3.3 環(huán)形切開:鉤形電刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開病灶外側(cè)緣黏膜,形成環(huán)繞病灶的切口。一般來說,切割從病灶黏膜的遠(yuǎn)端處開始,黏膜切開時需見到染成藍(lán)色的黏膜下層為止。

1.3.4 黏膜剝離:借助透明帽,通過反復(fù)的黏膜下注射、分離,根據(jù)情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離,一般情況下先從病灶遠(yuǎn)端的黏膜下層開始剝離,然后剝離病灶近端黏膜下層,剝離過程中,需借助重力作用使已剝離黏膜的下垂,協(xié)助電刀分離黏膜層與黏膜下層,術(shù)中隨時止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.3.5 創(chuàng)面處理:包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。通常采用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬鋏等技術(shù)處理巨大潰瘍創(chuàng)面,預(yù)防遲發(fā)性出血和穿孔;如已出現(xiàn)穿孔,予金屬鋏封閉。

1.3.6 術(shù)后處理:切除病灶標(biāo)本應(yīng)用大頭針固定四周,測量病灶最大長徑和與之垂直的短徑,4%甲醛固定后送病理檢查,確定病變性質(zhì)及病灶切緣和基底有無病變累及?；颊咝g(shù)后第1天禁食,常規(guī)補液并予質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護劑治療,術(shù)后第2天,如無出血、腹痛,胸、腹透未見異常可適當(dāng)進流質(zhì);術(shù)后第3天進軟食;出現(xiàn)遲發(fā)性出血可以在內(nèi)鏡下緊急止血;如病變范圍>4 cm者予置入三腔喂養(yǎng)管,行胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng),促進創(chuàng)面修復(fù)。

1.4 療效評價與隨訪

術(shù)后第2、6、12月內(nèi)鏡隨訪,以了解潰瘍愈合、金屬夾是否脫落,并在術(shù)后瘢痕處進行活檢以了解病灶有無復(fù)發(fā),一般通過8周的質(zhì)子泵抑制劑治療,ESD術(shù)后較大的潰瘍創(chuàng)面基本都能愈合。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組ESD手術(shù)時間45～200 min,平均50.4 min。病灶直徑1.3～7 cm,一次性整塊切除率為97.9%(47/48)。1例術(shù)中出血鈦夾止血,1周后再行手術(shù)剝離病灶。

2.2 術(shù)后病理

低級別上皮內(nèi)瘤變2例;高級別上皮內(nèi)瘤變43例,灶區(qū)癌變3例,均為黏膜內(nèi)癌。胃鏡活檢與術(shù)后病理符合率為89.6%(43/48)。

2.3 并發(fā)癥

本組術(shù)中出血8例,出血發(fā)生率16.7%(8/48),6例內(nèi)鏡下氬氣刀及熱活檢鉗止血成功,2例鈦夾止血成功;術(shù)后3例遲發(fā)性出血,發(fā)生率6.3%(3/48),1例行外科手術(shù)止血,2例行內(nèi)鏡下止血成功。穿孔2例,發(fā)生率4.2%(2/48),術(shù)中均予鈦夾封閉,術(shù)后置入三腔喂養(yǎng)管,行胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng),預(yù)防感染等內(nèi)科保守治療成功。

2.4 隨訪

術(shù)后服用埃索美拉唑2個月,隨訪胃鏡示潰瘍愈合率100%(48/48),平均隨訪9.2個月,1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),病理仍為高級別上皮內(nèi)瘤變,余均無殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的發(fā)生。

3 討 論

WHO確定的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變分為低級別和高級別,低級別上皮內(nèi)瘤變即先前的輕度及中度異型增生,除非內(nèi)鏡活檢偏離靶點造成漏診,經(jīng)隨訪研究,低級別上皮內(nèi)瘤變轉(zhuǎn)變成胃癌的概率較低[1],而高級別上皮內(nèi)瘤變在病理學(xué)上包括先前的重度異型增生及原位癌,與胃癌關(guān)系極為密切,其中部分可由高級別上皮內(nèi)瘤變演變成胃癌,另一部分本身已為浸潤性癌,僅僅因為活檢取材深度欠佳或靶點偏離癌灶造成診斷誤差。上海瑞金醫(yī)院[2]曾對44例胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變者施行普通外科或腹腔鏡外科切除術(shù),術(shù)后證實44例有確切病灶的高級別上皮內(nèi)瘤變患者中,外科手術(shù)病理檢查示38例(86.4%)為胃癌,其中早期胃癌14例(36.4%)。可見肉眼下存有確切病灶的高級別上皮內(nèi)高級別瘤變完全有治療指證,治療方法則根據(jù)病灶形態(tài)、范圍等選擇內(nèi)鏡切除、腹腔鏡或普通外科手術(shù)切除。應(yīng)強調(diào)獲取完整病灶行規(guī)范病理系列切片檢查至關(guān)重要。對此類病變行內(nèi)鏡下高頻電灼除、氟離子凝固術(shù)治療不僅無法獲取完整組織評價其生物學(xué)行為,且難以做到根治性治療,實不可取。1994年日本國立癌癥中心醫(yī)院Hosokawa和 Yoshida設(shè)計并開始使用玻璃絕緣頭的IT-knife治療早期胃癌,到2004年此項內(nèi)鏡技術(shù)被正式命名為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。并逐步應(yīng)用于切除消化道癌前病變和早期癌,尤其消化道癌前病變是一種采取阻斷或預(yù)防措施的適合階段。

鑒于此,作者在術(shù)前評估中非常謹(jǐn)慎,對于普通胃鏡檢查病理證實為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變者,再行超聲內(nèi)鏡檢查,提示病變局限于黏膜層且無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移,同時黏膜抬舉征:陽性,并再次活檢證實無癌變者行ESD術(shù),術(shù)后病理證實低級別上皮內(nèi)瘤變2例;高級別上皮內(nèi)瘤變43例,灶區(qū)癌變3例,均為黏膜內(nèi)癌。胃鏡活檢與術(shù)后病理符合率為89.6%(43/48),要高于上海瑞金醫(yī)院的報道。2000年Gotoda等[3]對早期胃癌的大宗病理資料進行了分析,他發(fā)現(xiàn)在1230例直徑小于3CM的分化良好的黏膜內(nèi)癌患者,無論有無潰瘍,均沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生;而另外929例不伴有潰瘍的分化良好的黏膜內(nèi)癌患者,無論腫瘤的直徑大小,也均沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本組中3例術(shù)后病理為黏膜內(nèi)癌者,病灶切緣和基底均無病變累及,因此未再追加外科手術(shù)行淋巴結(jié)清掃,經(jīng)隨訪至今無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率10%～30%[4],主要包括出血和穿孔等,因此需要操作醫(yī)生豐富的消化內(nèi)鏡和外科經(jīng)驗。術(shù)中出血是導(dǎo)致ESD手術(shù)失敗的主要原因,報道其發(fā)生率約7%[5],術(shù)中一旦發(fā)生出血,盡管可以隨時應(yīng)用電凝,氬氣刀,金屬鋏以及熱活檢鉗處理出血點和暴露的小血管,但是止血過程往往要耗費很長時間,而且影響內(nèi)鏡視野,出血量較大時,有時不得不中止ESD手術(shù)。本組術(shù)中出血8例,出血發(fā)生率16.7%(8/48),6例予內(nèi)鏡下氬氣刀及熱活檢鉗止血成功,2例予鈦夾止血成功,其中1例術(shù)中鈦夾止血,導(dǎo)致手術(shù)中止,1周后再行手術(shù)剝離病灶。因此ESD手術(shù)中必須有意識地預(yù)防出血的發(fā)生。術(shù)后遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi),發(fā)生率為3%～4%。本組病例中術(shù)后3例遲發(fā)性出血,發(fā)生率6.3%(3/48),1例行外科手術(shù)止血,2例行內(nèi)鏡下止血成功。術(shù)后對創(chuàng)面的正確處理對于預(yù)防遲發(fā)性出血有一定的幫助。Choi等[7]報道了術(shù)后常規(guī)應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面或肉眼可見的血管可預(yù)防術(shù)后出血[6],而 Takazawa等則回顧性分析了 2000～2004年間 968例行ESD的患者,術(shù)后應(yīng)用熱活檢鉗預(yù)防性處理潰瘍面血管,遲發(fā)性出血率5.8%,明顯低于對照組。

ESD過程中穿孔的發(fā)生率約4%[8],由于內(nèi)鏡治療中發(fā)生的穿孔一般較小,只要術(shù)中及時發(fā)現(xiàn),應(yīng)用金屬夾夾閉縫合均能治愈[9],即使是較大的穿孔,有經(jīng)驗的操作者術(shù)中進行荷包縫合或借助大網(wǎng)膜進行縫合,也是可以治愈的。本組病例中穿孔2例,發(fā)生率4.2%(2/48),術(shù)中均予鈦夾封閉,術(shù)后置入三腔喂養(yǎng)管,行胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng),預(yù)防感染等內(nèi)科保守治療成功。應(yīng)該指出的是,術(shù)后出現(xiàn)腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體不是外科手術(shù)指征,隨訪觀察中只要腹痛無加劇、腹肌無緊張、可以繼續(xù)隨訪觀察而不需要外科手術(shù),同時術(shù)后置入三腔喂養(yǎng)管,即可行胃腸減壓,減少胃液對創(chuàng)面的侵蝕,又可早期行腸內(nèi)營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合,是非常行之有效的方法。

ESD作為一項新興的技術(shù),對胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變具有較好的療效和安全性,但對于合并癌變者應(yīng)謹(jǐn)慎評估,盡管2004年日本胃癌聯(lián)盟發(fā)布了第2版的胃癌治療指南中對早期胃癌的內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)征進行了更新,使適合于內(nèi)鏡切除的早期胃癌不僅局限于2 cm以內(nèi)(沒有潰瘍的黏膜內(nèi)癌,無論腫瘤的大小),甚至可以推廣到伴有潰瘍,腫瘤直徑≤30 mm的黏膜內(nèi)癌或腫瘤直徑≤30 mm的侵犯黏膜下層癌。由于目前尚沒有早期胃癌接受內(nèi)鏡切除后長期生存的資料分析,無法判斷內(nèi)鏡切除術(shù),即使是沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率是否高于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)。因此需要引起臨床醫(yī)生的重視,不僅術(shù)前謹(jǐn)慎評估,術(shù)后須注意密切隨訪,使患者更大獲益的同時,降低醫(yī)療風(fēng)險。

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