王云根

(江蘇省吳江市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇吳江,215221)

足外傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致足踝部軟組織撕裂、缺損,其他致傷因素有瘢痕潰瘍、擠壓傷以及慢性骨髓炎等[1]。由于足踝部軟組織菲薄,血運(yùn)較差,容易暴露內(nèi)在骨質(zhì)及肌腱,且足踝部皮膚功能要求較高,導(dǎo)致足踝部軟組織修復(fù)成為骨科和整形外科醫(yī)生的難題[2]。既往對于足踝部皮膚缺損的修復(fù)主要采用植皮、鄰近皮瓣、游離皮瓣等方法,但多由于其操作復(fù)雜,皮瓣血供差易壞死或過于痛苦、修復(fù)后功能感覺恢復(fù)差等缺點(diǎn),而不能滿足醫(yī)生和患者的要求[3]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣較好地解決了上述問題,應(yīng)用于修復(fù)足踝部皮膚缺損取得了良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2011年2月本院骨科收治的18例足踝部皮膚缺損患者作為臨床研究資料,其中男 12例,女 6例,年齡 18～49歲,平均31.25歲。損傷原因:車禍傷12例,重物砸傷4例,慢性潰瘍2例。損傷部位:足跟部皮膚缺損7例,外踝部皮膚缺損4例,內(nèi)踝部皮膚缺損3例,足背部皮膚缺損3例,脛骨下端皮膚缺損1例。合并傷:足背肌腱外露 3例,跟腱外露2例,脛骨遠(yuǎn)端骨折2例 ,跖骨外露1例。皮膚缺損面積12～110 cm2。

1.2 手術(shù)方法

本組所有患者術(shù)前均常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、生化等術(shù)前檢查,骨質(zhì)外露患者可根據(jù)情況咬除死骨,缺損感染部位術(shù)前應(yīng)充分換藥至創(chuàng)面新鮮。術(shù)前1 d采用多普勒超聲探測外踝后間隙腓動(dòng)脈穿支,尤其注意探測外踝上7 cm范圍內(nèi)的動(dòng)脈穿支,探測清楚后,做好標(biāo)記,根據(jù)標(biāo)記情況確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。術(shù)中麻醉滿意后,患肢在上側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,大腿根部止血,以過氧化氫、生理鹽水以及稀碘伏充分清創(chuàng),并以刀片清除創(chuàng)面周圍壞死組織,稀碘伏浸泡10 min后,用生理鹽水充分沖洗壞死組織,清除創(chuàng)面,嚴(yán)格止血。合并骨折患者予以直視下復(fù)位固定,骨質(zhì)缺損根據(jù)有無感染確定是否植骨,以外踝、跟腱連線中點(diǎn)與窩中點(diǎn)做一連線作為皮瓣設(shè)計(jì)軸心線,根據(jù)事先設(shè)計(jì)的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)切取皮瓣,切取范圍一般不超過小腿后下2/3,兩側(cè)不超過小腿前后正中線,可以清潔紗布根據(jù)皮膚缺損大小、形狀裁剪后作為模板放置于供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣面積約較缺損面積大15%。沿皮瓣邊緣近端橫行切開皮膚并暴露肌膜表層,找到小隱靜脈并結(jié)扎,切斷腓腸神經(jīng),于皮瓣近端縫合皮膚和深筋膜各數(shù)針,自深筋膜深層由近及遠(yuǎn)逐步分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),注意保留皮瓣中的小隱靜脈及腓腸神經(jīng),于小隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎,不必過分解剖動(dòng)脈穿支,蒂部筋膜保留3～4 cm寬[4],蒂部皮膚為1～2 cm,旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋于創(chuàng)面,無張力縫合,供區(qū)創(chuàng)面直接縫合,若不能直接縫合可酌情植皮。術(shù)畢,術(shù)后石膏固定患肢并抬高、保暖,抗生素預(yù)防感染,密切觀察皮瓣血供,術(shù)后2周拆線,3周可扶單拐逐步增加負(fù)重,4～6周可逐步恢復(fù)完全負(fù)重可正常行走。

2 結(jié) 果

局部清創(chuàng)后,對患者行改良帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端島狀皮瓣移位修復(fù)術(shù)。本組患者18例全部手術(shù)成功,皮瓣全部成活,供區(qū)切口全部Ⅰ期愈合。其中出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端邊緣感染壞死1例,經(jīng)換藥對癥處理后好轉(zhuǎn),術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,患者皮瓣存活良好,外形:無腫脹或血運(yùn)障礙,質(zhì)地柔軟,色澤正常,與受區(qū)近似,無局限性臃腫,厚薄均勻,外形良好,皮瓣受力處無破潰;功能:感覺正常,患者可正常行走,伸趾功能恢復(fù)良好,足底負(fù)重行走及耐磨功能正常,效果滿意。

3 討 論

足踝部、足跟部、足背部以及脛前下區(qū)外傷常導(dǎo)致皮膚缺損,其修復(fù)存在一定困難。修復(fù)方法雖然選擇多樣,各有優(yōu)劣,但總體難以滿足臨床要求。近年腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣開始應(yīng)用于修復(fù)足踝部皮膚缺損,效果受到了認(rèn)可,解決了既往存在的多數(shù)難題,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)修復(fù)手術(shù)的缺點(diǎn)[5]。

腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣屬于筋膜皮瓣3種類型中的一類,即皮神經(jīng)-淺靜脈營養(yǎng)血管皮瓣[6],腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)的交通支神經(jīng)匯合于小腿中部而成,腓腸神經(jīng)上端有窩中間皮動(dòng)脈深支伴行,下端有伴行血管與腓動(dòng)脈肌間隔穿支在深筋膜層吻合為血管網(wǎng)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)其吻合處最低約在外踝上方5～6 cm處,這些血管再發(fā)出皮支從而營養(yǎng)小腿后側(cè)皮膚。深筋膜也具有豐富的血管網(wǎng)[8],小隱靜脈起源于足背靜脈弓外側(cè),伴行于腓腸神經(jīng)上行匯入靜脈,其周圍伴行豐富的營養(yǎng)血管,保留了腓腸神經(jīng)、深筋膜以及小隱靜脈的腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣保證了充足的血供,是皮瓣能夠存活的重要基礎(chǔ),為腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損提供了解剖和理論基礎(chǔ)。

本研究手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):①術(shù)前采用多普勒超聲探測腓動(dòng)脈的穿支血管,設(shè)計(jì)出皮瓣,是滿足修復(fù)需要和保證皮瓣血供的重要基礎(chǔ)。本組病例最大修復(fù)面積約110 cm2,且缺損位于足背部,經(jīng)過治療,皮瓣血供充足,成活良好;②游離皮瓣蒂部時(shí)不要過深。由于足踝部皮膚菲薄,皮下軟組織少,旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)選用明道,不必過分解剖動(dòng)脈,防止破壞皮瓣血供。暗道多不能滿足皮瓣蒂部通過,可影響皮瓣血供,造成皮瓣成活率降低;③小隱靜脈的處理是否應(yīng)該結(jié)扎尚存在爭議,也有人[9]提出應(yīng)將小隱靜脈與另一靜脈吻合,從而保證靜脈回流與皮瓣血供,但本研究采用結(jié)扎方法處理小隱靜脈取得了良好療效。

腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損具有皮瓣設(shè)計(jì)簡單,切取皮瓣方便,皮瓣轉(zhuǎn)移后不損傷供區(qū)主要血管和組織,對供區(qū)影響小,術(shù)后供區(qū)愈合后較為美觀等優(yōu)點(diǎn)。但此手術(shù)術(shù)后對足跟部修復(fù)后的承重和緩沖功能尚不能完全滿足,且由于吻合神經(jīng)后感覺恢復(fù)功能不全,導(dǎo)致術(shù)后皮瓣區(qū)感覺功能不良。

[1] 宮 旭,路來金,李雷剛.足踝部皮膚缺損的修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(12):1202.

[2] 郭天武,陳祥軍,李嘉琥,等.腓動(dòng)脈肌間隙穿支皮瓣修復(fù)小腿足踝部組織缺損18例[J].中華燒傷雜志,2009,25(5):390.

[3] 史 強(qiáng),章宏偉,董 政,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(15):50.

[4] 李朝陽,宋朝暉,郭智龍,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)美容,2008,17(5):633.

[5] 尚建偉,李 江,紀(jì) 軍,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(3):1584.

[6] 張文慶,張勛輝,余屯德,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面[J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):472.

[7] 李寶山,章雪松,鄒豪杰.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2009,21(4):215.

[8] 白 宇,陸生林,農(nóng)德毅,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2007,30(3):220.

[9] 師紅立,舒衡生,方廣文.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣治療足踝都軟組織缺損38例報(bào)告[J].中國矯形外科雜志,2009,17(8):584.