姜永強(qiáng),王 芳,孫志剛,李曉軍,周志強(qiáng)

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,內(nèi)蒙古包頭,014040;2.包頭市醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,內(nèi)蒙古包頭,014010)

橋小腦區(qū)附近手術(shù)十分困難,既有腦干、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),又處于較深位置,視野狹窄且解剖復(fù)雜[1]。聽神經(jīng)瘤是最常見的橋小腦角腫瘤[2]。為明確橋小腦角與聽神經(jīng)瘤的顯微解剖關(guān)系,了解聽神經(jīng)瘤周圍血管和神經(jīng)的關(guān)系,作者對(duì)16例成人尸頭進(jìn)行解剖,為降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

標(biāo)本材料:16例32側(cè)經(jīng)10%甲醛充分固定的成人尸頭標(biāo)本。儀器設(shè)備:SN-MD顯微鏡,日本瑞穗公司生產(chǎn);神經(jīng)外科開顱手術(shù)器械包1個(gè),包括手術(shù)刀、骨膜剝離子、顱鉆、線鋸、腦壓板、組織鉗、組織剪等;槍狀鑷;顯微剪刀;全功能微型骨科動(dòng)力系統(tǒng)(TPS),美國(guó)史賽克公司生產(chǎn);游標(biāo)卡尺(精確到0.02 mm);雙腳規(guī);尸頭固定儀;普通剪刀等。

1.2 方法

①將尸頭剪凈頭發(fā),干凈備皮,固定于尸頭固定儀上。②采用常規(guī)常規(guī)枕下乙狀竇后入路,擴(kuò)大骨窗后顯出橫竇下緣,外側(cè)暴露乙狀竇后緣,向下接近枕骨大孔,內(nèi)側(cè)近中線。放射狀切開硬腦膜,采用絲線懸吊牽開,使用腦壓板將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開。③在4～25倍手術(shù)顯微鏡下,逐層解剖、觀察橋小腦角的3個(gè)腦池(小腦橋腦池、小腦延髓池、橋腦前池),以及小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)等聽神經(jīng)瘤相關(guān)血管的起源,行徑和分布。

2 結(jié) 果

2.1 小腦前下動(dòng)脈

AICA大體解剖:本組標(biāo)本中,共發(fā)現(xiàn)AICA 32支,出現(xiàn)率為100%。其中單干29側(cè),占90.63%;雙干3側(cè),占 9.37%。共 30支 AICA起源于基底動(dòng)脈(BA),占93.75%,主要起自基底動(dòng)脈下1/3段,2支起自椎動(dòng)脈上1/3段。

AICA與展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)的關(guān)系:AICA自基底動(dòng)脈等處發(fā)出后,向外側(cè)斜行,通過展神經(jīng)后進(jìn)入小腦橋腦池。本組標(biāo)本中,從展神經(jīng)腹側(cè)通過者23支,占71.88%;從展神經(jīng)背側(cè)通過者9支,占 28.12%。沿途AICA經(jīng)過Ⅶ、Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)時(shí),常在接近內(nèi)耳門附近形成一動(dòng)脈襻凸向內(nèi)耳道,然后返回,動(dòng)脈襻上發(fā)出1～2支內(nèi)聽動(dòng)脈(IAA),返回的AICA多數(shù)達(dá)小腦絨球外援后分叉,最終分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支2個(gè)終支。

IAA:IAA較為細(xì)長(zhǎng),本研究中IAA起自AICA共26側(cè),占 81.25%;起自 BA共6側(cè),占18.75%。29側(cè)動(dòng)脈襻上發(fā)出IAA 1支,3側(cè)發(fā)出IAA 2支,IAA出現(xiàn)率為100%。

2.2 小腦后下動(dòng)脈

PICA是椎動(dòng)脈顱內(nèi)分支中最大的一支,走行于面聽神經(jīng)下方。本研究中32側(cè)標(biāo)本均具有PICA,其中25支PICA起自椎動(dòng)脈上端平橄欖中下1/3平面,占78.75%;7支起自椎動(dòng)脈顱內(nèi)段低位,占21.25%。PICA的發(fā)出后在小腦延髓外側(cè)池中經(jīng)橄欖下緣在舌下神經(jīng)根上方或中間穿行,行程曲折多變。到達(dá)髓后外緣時(shí),沿舌咽、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)根的上方或中間,進(jìn)入小腦延髓裂隙,隨后在扁桃體延髓段,形成下襻,進(jìn)入枕大池,另從帶帆扁桃體段急轉(zhuǎn),形成上襻,至扁桃體內(nèi)側(cè)分成2個(gè)終支。

3 討 論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,僅僅滿足于腫瘤的全部切除是不夠的,還要求最大限度地保護(hù)患者的神經(jīng)血管功能,提高患者生存質(zhì)量[3]。

聽神經(jīng)瘤屬顱外型腫瘤,多發(fā)生于前庭神經(jīng)穿出橋小腦角池的部位,在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)沿內(nèi)聽道外及橋小腦角區(qū)生長(zhǎng)[4]。枕下乙狀竇后入路是最常見的切除聽神經(jīng)瘤的入路,該入路可以避免過分牽拉面神經(jīng),便于操作與止血。且位于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可通過磨除內(nèi)聽道后壁切除,有利于保護(hù)面神經(jīng)和聽力[5]。

AICA多位于面、位聽神經(jīng)束下方和面、位聽神經(jīng)束之間,且易被腫瘤推向前下方。對(duì)于大型聽神經(jīng)瘤,因AICA常移位明顯,故在手術(shù)開始時(shí)難以辨認(rèn)AICA,此時(shí)應(yīng)先切除囊內(nèi)大部分腫瘤組織,且越薄越好,再分離腫瘤表面的血管,避免牽拉AICA,引起血管撕裂或痙攣。為減少腫瘤的血供,可切斷腫瘤的終末供血支,但對(duì)于AICA在內(nèi)聽道分支,如IAA,一旦切掉將導(dǎo)致患者嚴(yán)重面癱,故術(shù)中需十分慎重。PICA與腦神經(jīng)關(guān)系比較復(fù)雜。一般可分為背側(cè)型、腹側(cè)型、穿神經(jīng)根型3種[6]。術(shù)中損傷PICA可導(dǎo)致不同結(jié)果:如在小腦、延髓之間切斷一側(cè)PICA,術(shù)后無(wú)小腦延髓癥狀;而如果損傷PICA第1、2段及其穿支血管,術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

[1] 章 翔,易聲禹.現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:320.

[2] 李 齡.聽神經(jīng)瘤[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:217.

[3] 趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:970.

[4] 潘亞文.與聽神經(jīng)瘤相關(guān)的橋腦小腦角區(qū)顯微解剖[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2009,30(4):352.

[5] 趙 洋.聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,7(1):43.

[6] Saylam C,Uceder H,Orhan M,et al.T he relationship of the posterior inferior cerebellar artery to cranial nervesⅦ-?[J].Clin Anat,2007,20(8):886.

[7] 吳 江,張世明,徐 峰.小腦后下動(dòng)脈的顯微解剖研究及其臨床意義[J].中華外科雜志,2010,48(3):224.