王攀峰,劉欣偉,章云童,付青格,許碩貴,牛云飛,張春才

(上海長海醫(yī)院骨科,上海 200433)

跟骨骨折在臨床上較常見 ,占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的 60%,60%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,青年人發(fā)病率高達90%[1],大多因高處墜落傷、交通事故傷或運動傷所致。因跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜,局部軟組織覆蓋質(zhì)量差,故治療困難,且后遺癥多,預后較差。 2008年 8月至 2010年 3月,我院采用透視下閉合復位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 8月至 2010年 3月,我科收治跟骨骨折患者 15例 16足 ,男 10例 ,女 5例;年齡 18～46歲 ,平均(32.4± 4.2)歲。 左側(cè) 6足,右側(cè) 10足,其中雙側(cè) 1例。 按Sander骨折分型[2],Ⅱ型 9足,Ⅲ型 6足,Ⅳ型 1足。交通傷 6足,墜落傷8足,運動傷2足。術(shù)前拍跟骨正側(cè)位和軸位 X線片,ohler角 0°～10°的 9足 ,-10°～0°的 7足;合并腰椎骨折 1例,骨盆骨折 1例。所有患者均為閉合性骨折。手術(shù)時間為傷后 2～7 d,平均 3.4 d。

1.2 術(shù)前準備 常規(guī)行跟骨側(cè)、軸位 X線片及 CT平掃 ,必要時行三維重建檢查?；贾嗷蛑Ь吲R時固定,消腫及鎮(zhèn)痛藥物治療 ,配合局部冰敷。根據(jù)術(shù)前X線片及 CT檢查結(jié)果測量ohler角、Gissane角,判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型,做好術(shù)前規(guī)劃。

1.3 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉,患者取健側(cè)臥位(雙跟骨骨折者取俯臥位),常規(guī)消毒鋪巾,根據(jù)骨折類型選取進針點,作 0.5 cm縱形切口,C型臂透視下,將斯氏針從切口上端向前方電鉆鉆入跟骨,但不能超過骨折線,然后屈膝 90°,跖屈30°,術(shù)者以雙手拇指推足心,一手握前足,另一手持針尾向足底按壓以糾正跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角,并將塌陷關(guān)節(jié)面撬起,直到足部外形恢復,X線透視下復位滿意后,將鋼針向前上方鉆人固定。必要時另打入1枚斯氏針進行臨時固定。在C型臂X線機下打入導針,測量長度,用2～3枚4.5 mm的空心螺釘固定骨折塊。術(shù)中根據(jù)軸位X線片改變,對軸位X線片上跟骨寬度增加明顯、骨片分離較多者,用雙手掌分別從跟骨體兩側(cè)向中央擠壓,以恢復跟骨的寬度并使外側(cè)壁復位。 C型臂X線機透視跟骨側(cè)、軸位X線片證實骨折復位良好且ohler角、Gissane角基本恢復正常,拔出斯氏針及導針,縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定,患肢抬高,應用抗生素及消腫脫水藥3～5 d。術(shù)后 24～48 h即可行足趾伸屈活動。術(shù)后常規(guī)復查X線片,2～3周后去除石膏托,踝關(guān)節(jié)遵循主動、漸進、增強的原則進行功能鍛煉,6～8周下地不負重功能鍛煉,術(shù)后前3個月每月復查X線片 ,骨折完全愈合后方可完全負重行走。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,隨訪時間為 6～26個月,平均 18個月。術(shù)后X線提示ohler角恢復到 20°～40°,平均 (32.2±7.1)°。 Gissane角恢復到 100°～130°,平均 (120.2± 7.7)°,跟骨寬度均恢復正常。切口均Ⅰ期愈合,骨愈合時間為2.5～3個月,平均(2.8± 0.3)個月,無切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后按 Marylandt足部功能評價評分[2],優(yōu) 8足,良 5足,可 2足 ,差 1足 ,平均 83.6分 ,優(yōu)良率 81.25%。

3 討 論

跟骨骨折導致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低,距下關(guān)節(jié)不平整,跟骨軸側(cè)向成角,ohler角減小、消失或反角,Gissane角縮小或增大,距骨傾斜角縮小和消失。這將造成足弓塌陷,影響足的整體外形和力學穩(wěn)定。目前的研究顯示涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折,特別是涉及后關(guān)節(jié)面的骨折,只要關(guān)節(jié)面上移大于等于 3 mm均應行手術(shù)治療,也有人提出后關(guān)節(jié)面臺階大于 1mm均應手術(shù)治療。

目前跟骨骨折的治療方法很多 ,對SanderⅠ型骨折多采用保守治療;而對 Ssnder、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手術(shù)治療,其目的是力爭解剖復位,恢復距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和ohler角、Gissane角及 Perie角的正常范圍,維持正常的足弓高度和負重關(guān)系,為功能恢復提供條件。切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折取得了良好的效果,但在治療中也存在一些問題,其中最突出的就是軟組織問題,其術(shù)后切口局部皮膚壞死的概率甚至高達25%。有研究顯示有限內(nèi)固定組與鋼板內(nèi)固定組功能評價優(yōu)良率差異無顯著性意義,但軟組織并發(fā)癥差異顯著[3]。Forgon[4]首次報告用撬撥復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折。復位滿意后,用 2枚或多枚螺釘固定。該方法的優(yōu)點是沒有手術(shù)切口或切口很小,很少出現(xiàn)切口感染或壞死等并發(fā)癥,同時也可有效維持骨折的復位,部分患者可早期進行功能鍛煉。劉建國等[5]利用撬撥復位和切開復位克氏針固定治療跟骨骨折分別獲得了 87.5%和90%的優(yōu)良率。我們的優(yōu)良率為 81.25%,通過對本組病例的治療,我們認為采用微創(chuàng)法經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折,可滿足手術(shù)內(nèi)固定治療的目的,療效確切。具有以下優(yōu)點:a)手術(shù)操作簡單 ,固定可靠,對軟組織干擾小,避免了鋼板內(nèi)固定治療剝離軟組織范圍大,破壞局部血運,操作復雜等弊端。b)切口小、感染率低,有效降低了鋼板內(nèi)固定導致的慢性跟骨骨髓炎、切口皮緣壞死等并發(fā)癥。c)因空心螺釘?shù)募訅汉洼^強的把持作用,能很好地維持復位效果[6],不易松動變形,且骨折愈合后取出,不易繼發(fā)塌陷。d)手術(shù)時間縮短,可進一步減少創(chuàng)傷和麻醉時間,縮短患者住院天數(shù),骨折愈合后只需點狀切開,顯露空心釘尾端,即可取出內(nèi)固定物,降低醫(yī)療費用,減輕患者的負擔。當然,閉合復位有其難以避免的缺點,如不能直視下操作,可能出現(xiàn)未能解剖復位,距下關(guān)節(jié)面尤其后關(guān)節(jié)面存在臺階。研究顯示,后關(guān)節(jié)面骨折塊向跖側(cè)移位 2 mm,后關(guān)節(jié)面承重面積顯著減少,承受的壓應力顯著增加,單位面積內(nèi)載荷顯著增加[7],出現(xiàn)應力集中,關(guān)節(jié)軟骨長時間受較高應力作用,必然導致關(guān)節(jié)軟骨退變,最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例 1例功能差的患者,為 SanderⅣ型骨折,出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。另外對于粉碎嚴重的 SanderⅣ型骨折,撬撥復位失敗率較高,因其骨折粉碎嚴重,螺釘把持欠佳,可能會導致手術(shù)失敗。且此類骨折合并壓縮性缺損,多需植骨,我們認為此類骨折應考慮行鋼板內(nèi)固定。經(jīng)過本組的研究,我們認為采用微創(chuàng)法經(jīng)皮撬撥復位空心螺釘固定治療跟骨骨折,可獲得良好的復位和可靠的固定,是一種經(jīng)濟有效、易于推廣的微創(chuàng)治療方法。

[1] 陳濱 ,王剛 ,張晟,等.切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折 [J].實用骨科雜志 ,2009,15(1):12-14.

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[3] 王金輝,武勇,楊明輝,等.鋼板內(nèi)固定-跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最好方法 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(5):407-410.

[4] Forgon Med.Closed reduction and percutaneous osteosynthesis:technique and results in256 calcaneal fractures[J].Springer-Verlag,1993:207-213.

[5] 劉建國,李貴斌,陳洪瑜,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(9):608-610.

[6] Jonathan P,Smerek M S. Percutaneous screw configuration versus perimeter plating of calcaneus fractures:a cadaver study[J].Foot and Ankle International,2008,29(5):931-935.

[7] 王振虎,彭阿欽,潘進社,等.跟骨后關(guān)節(jié)面骨折后接觸特征改變 [J].中華實驗外科雜志,2005,22(5):630.