聶信勝,鄭誼,劉新建,周文新,金斯別克

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)北屯醫(yī)院骨科,新疆 阿勒泰 836000)

脛骨近端復(fù)雜骨折強(qiáng)調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,又要求保護(hù)軟組織及骨折端的血運(yùn),達(dá)到適當(dāng)穩(wěn)定的固定。傳統(tǒng)的 AO解剖鋼板手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,術(shù)后制動(dòng)時(shí)間長,容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。 我院于 2007年 5月至 2010年 1月應(yīng)用 (less invasive stabilization system,LISS)微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端復(fù)雜骨折 38例 ,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共38例,其中男24例,女14例;年齡27～68歲,平均年齡 34.8歲。受傷機(jī)制:交通傷 28例,高位墜落傷7例,其他 3例。按 AO/OTA分型 ,41-A3型22例,41-C2型 10例,41-C3型 4例,累及近端 42型 2例。9例合并有半月板及韌帶損傷。其中 7例為開放性損傷,Gustilo分型,Ⅰ型3例,Ⅱ型 4例。 11例合并有其他部位骨折。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或連硬外麻醉?；贾糜诠强剖中g(shù)牽引床上牽開,患肢必須可以自由移動(dòng),對(duì)側(cè)肢體固定于手術(shù)床的支架上,保證脛骨近端能在這個(gè)位置自由的進(jìn)行X線透視。用手術(shù)巾疊成墊子置于膝關(guān)節(jié)下方,以適當(dāng)?shù)厍リP(guān)節(jié)。在 C型臂透視下觀察骨折復(fù)位情況,必須恢復(fù)脛骨力線、長度,并糾正旋轉(zhuǎn)移位。不必追求解剖復(fù)位,功能復(fù)位即可。蝶形骨折塊使用點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾輔助復(fù)位。根據(jù)骨折的情況選擇合適長度的 LISS接骨板。切口起于關(guān)節(jié)平面股骨中線朝向脛骨結(jié)節(jié) ,而后偏離脛骨結(jié)節(jié) 1 cm向下,呈不隨意的“S”形狀 ,充分顯露膝關(guān)節(jié)。根據(jù)需要,也可以從Gerdy結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)做一弧形(曲棍球桿狀)或直形皮膚切口。大約距脛骨嵴0.5 cm位置,自骨面剝離脛前肌。牽開脛前肌,在骨膜與肌肉間插入 LISS接骨板。為了使LISS接骨板的近端能夠安放在比較正確的位置,重要的是必須適當(dāng)剝離肌肉的附著點(diǎn)。C型臂透視檢查,復(fù)位成功后予以牽引維持。在骨膜和脛前肌之間將 LISS鋼板置入前筋膜室,并保持接骨板遠(yuǎn)端與骨始終接觸的情況下向遠(yuǎn)端不斷插入 LISS接骨板。術(shù)中透視檢查骨折復(fù)位情況和接骨板位置良好。通過 LISS接骨板插入導(dǎo)向手柄 ,使用 2.0 mm直徑的克氏針對(duì) LISS接骨板進(jìn)行初步固定。仔細(xì)檢查接骨板的位置和患肢復(fù)位后的長度滿意后,在骨折遠(yuǎn)、近端各擰入4枚自攻—自鉆型鎖定螺釘。去除固定套筒及所有定位裝置,最后在 A孔置入1枚鎖釘。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié) ,如活動(dòng)良好,則徹底沖洗切口,查無活動(dòng)性出血及清點(diǎn)紗布器械如數(shù),依次縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后 24h內(nèi)使用廣譜抗生素 2次,根據(jù)傷口情況最長至 48h。平臥、制動(dòng),抬高患肢。術(shù)后次日復(fù)查正、側(cè)位X線片以明確鋼板螺釘位置是否理想?？筛鶕?jù)臨床實(shí)際情況予以石膏托短期保護(hù)?；贾黠@腫脹行局部B超及血管多普勒檢查,了解是否存在血腫及下肢深靜脈血栓。1例患者有深靜脈血栓形成,給予溶栓治療。注重早期無痛的不負(fù)重功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能的保存和恢復(fù)。術(shù)后第3天在CPM機(jī)上行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,每日1～2次,并逐漸增加伸屈幅度。術(shù)后 2周不負(fù)重下地活動(dòng),術(shù)后 8周在雙拐保護(hù)下開始部分負(fù)重活動(dòng),以后根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。如有骨質(zhì)缺損,避免過早負(fù)重,防止斷釘,X線片示有骨痂形成開始負(fù)重。 1例鋼板外露,患者手術(shù)后 12個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù),二期縫合,切口愈合好。

2 結(jié) 果

術(shù)后攝片測(cè)量肢體力線,與健側(cè)對(duì)比,內(nèi)外翻畸形、前后成角均小于等于5°,無縮短及旋轉(zhuǎn)畸形。采用電話預(yù)約門診定期隨訪 ,全部病例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 3～16個(gè)月,平均10個(gè)月。平均愈合時(shí)間12.5周。無復(fù)位丟失及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。本組骨折均愈合。

3 討 論

3.1 LISS技術(shù)的優(yōu)越性及局限性 LISS作為一種體內(nèi)的骨外固定式固定鋼板,其特點(diǎn)國內(nèi)外學(xué)者已先后報(bào)道[1-5],其優(yōu)越性表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面:a)為橋接固定,固定的穩(wěn)定性靠自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,因此固定可靠,避免了螺釘脫出、滑動(dòng)或移動(dòng) ,尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者,大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。b)對(duì)骨面無壓迫,其固定是通過螺釘與鋼板的鎖定而非鋼板與骨面摩擦產(chǎn)生固定效果,使得鋼板對(duì)骨面的干擾降至最低,有利于骨膜的灌注。術(shù)中因螺釘過緊而造成Ⅰ期復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)也得以降低。c)LISS鋼板預(yù)先塑形,使之更能貼合骨面,可作為復(fù)位和恢復(fù)解剖力線的參照。并可避免干骺端骨折或累及齒狀突的脛骨平臺(tái)骨折所產(chǎn)生的塌陷。d)可穿透射線的手柄使鋼板插入肌肉下間隙非常簡(jiǎn)單,并為經(jīng)皮鉆入螺釘提供準(zhǔn)確的定位,軟組織損傷更小,對(duì)骨折端血運(yùn)無干擾,明顯降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率,更能體現(xiàn) BO理念和微創(chuàng)骨科的精髓。 LISS的局限性:a)LISS鋼板不具備普通貼附鋼板對(duì)骨塊的擠壓把持作用,且不具備復(fù)位功能,對(duì)醫(yī)生手法復(fù)位的技術(shù)提出比較高的要求。b)LISS鋼板為偏心固定,如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足,有發(fā)生失敗和膝內(nèi)翻的危險(xiǎn)。c)LISS鋼板價(jià)格昂貴,不利于廣泛應(yīng)用。通過實(shí)踐應(yīng)用,我們認(rèn)為LISS技術(shù)治療脛骨近端復(fù)雜骨折,在手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面切口、出血量、骨折愈合速度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度以及患者滿意度等方面都獲得令人欣慰的結(jié)果。LISS技術(shù)減少了對(duì)周圍軟組織的損傷,手術(shù)時(shí)間短,出血少,操作簡(jiǎn)便,患肢功能練習(xí)早,活動(dòng)度好。同時(shí)微創(chuàng)插入鎖定鋼板 ,不破壞骨折端骨膜,骨折愈合快,“長板少釘”的彈性固定又有足夠的彈性模量造成斷端微動(dòng),促進(jìn)骨痂形成而有助于骨折的骨性愈合。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn) 關(guān)于 LISS的手術(shù)特點(diǎn)已有相關(guān)報(bào)道[6]。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)閱片,根據(jù)骨折的情況做好術(shù)前計(jì)劃,選擇合適的LISS接骨板。干骺端骨質(zhì)單薄,應(yīng)使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘提高錨固力和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度。干骺端固定應(yīng)不少于4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘,接骨板跨越節(jié)段粉碎區(qū)域至少空出2個(gè)釘孔,橋接固定可以刺激骨痂的形成,接骨板的長度應(yīng)盡量達(dá)到骨折線長度的3倍以上。對(duì)于骨質(zhì)正?；颊?可在手術(shù)中進(jìn)行單皮質(zhì)固定的鎖定螺釘,是 LISS系統(tǒng)的雙皮質(zhì)鎖定釘 ,因?yàn)?LISS的單皮質(zhì)自鉆鎖定螺釘頭部的鉆頭區(qū)過長,如鉆頭區(qū)突出先固定側(cè)的骨折近端骨塊,將影響對(duì)側(cè)復(fù)位,而不突出骨塊則因其沒有螺紋,使得骨把持力下降,而用雙皮質(zhì)鎖定釘行單皮質(zhì)固定則能克服這些缺陷。對(duì)于骨質(zhì)疏松者,均應(yīng)使用雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘。LISS微創(chuàng)技術(shù)小切口、不直接暴露骨折部位,如何判斷骨折力線、旋轉(zhuǎn)以及正確復(fù)位后接骨板和骨面的帖服是技術(shù)難點(diǎn)。術(shù)前的X線及 CT三維重建技術(shù)可以直觀的反映出折斷的位置關(guān)系,結(jié)合術(shù)中 C型臂透視糾正移位,確認(rèn)骨折端的對(duì)位、對(duì)線和長度達(dá)到了功能復(fù)位的要求。

總之,LISS技術(shù)利用骨折間接復(fù)位技術(shù),避免骨折端不必要的暴露,保護(hù)骨折端及其周圍的血供,創(chuàng)傷小,固定可靠,有利于骨折的早期愈合及功能恢復(fù),使患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng),減少并發(fā)癥發(fā)生率,最終恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。對(duì)于脛骨近端復(fù)雜骨折,應(yīng)用 LISS術(shù)應(yīng)成為最佳選擇之一。

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