舒向陽(yáng),呂智,李立志

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

成人特發(fā)性股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病之一。骨壞死是指局部骨細(xì)胞與骨髓的死亡,根據(jù) Solomon等[1]意見(jiàn)可將病因歸納為以下幾點(diǎn):a)動(dòng)脈供血不足;b)靜脈閉塞;c)骨血管內(nèi)血竇阻塞;d)骨血管外血竇阻塞。股骨頭壞死患者多為青壯年[2],病變先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng),進(jìn)而造成壞死,可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞 ,股骨頭塌陷 ,關(guān)節(jié)間隙變窄,最終累及整個(gè)髖關(guān)節(jié),使關(guān)節(jié)功能喪失,其主要癥狀從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛,再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制,最后造成嚴(yán)重殘疾而跛行,嚴(yán)重影響患者的生活和工作,因此早期診斷和治療對(duì)改善預(yù)后十分重要[3,4]。20世紀(jì)70年代后隨著激素在臨床的廣泛應(yīng)用,股骨頭壞死呈逐年增高趨勢(shì)。現(xiàn)在,美國(guó)股骨頭壞死在全髖關(guān)節(jié)置換中占5%～10%,我國(guó)為7%～12%[5],但是股骨頭壞死的治療方法卻層出不窮且并不能完全根除該疾病。本文針對(duì)早期股骨頭壞死(FicatⅠ～Ⅱ )的非手術(shù)治療做以下綜述。

1 避免負(fù)重

Hofmann等[6]一項(xiàng)回顧性分析指出,單純保護(hù)性減輕負(fù)重與ONFH的自然轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯的關(guān)系。而Garino等[7]報(bào)道稱(chēng)22例 A型股骨頭壞死患者采用避免負(fù)重等非手術(shù)方法治療,其有效率高達(dá)81%。筆者認(rèn)為避免負(fù)重適用于治療 FicatⅠ～Ⅱ期患者,避免負(fù)重是早期 ON FH治療的基礎(chǔ),治療過(guò)程中應(yīng)定期拍攝雙髖關(guān)節(jié)正蛙位 X線片,以評(píng)估治療效果,每隔 3個(gè)月行雙髖關(guān)節(jié)的MRI掃描,對(duì)于單側(cè)ONFH早期發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)病變具有積極意義,并隨時(shí)觀察單側(cè)或雙側(cè)病情變化,做相應(yīng)積極處理。對(duì)ONFH患者長(zhǎng)期不負(fù)重或限制性負(fù)重可以有效緩解癥狀,可扶雙拐或用助行器助行,值得強(qiáng)調(diào)的是疼痛嚴(yán)重者,骨壞死位于股骨頭負(fù)重區(qū),以及壞死面積較大者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,其目的在于避免負(fù)重,有助于病變股骨頭的自然修復(fù)以及壞死灶周?chē)难苤亟?以防止股骨頭塌陷。

2 物理治療

2.1 電刺激治療 電刺激治療原理在于電磁波可以刺激壞死灶周?chē)艿男纬?。其方法是將金屬電極直接接觸骨組織以產(chǎn)生電解反應(yīng),但有關(guān)陰極低強(qiáng)度直流電能促進(jìn)骨生長(zhǎng)的機(jī)制還不十分清楚。Stemberg等[8]將電極插入髓芯減壓后的孔內(nèi)行直流電刺激,同時(shí)行松質(zhì)骨移植治療骨壞死患者18例,隨訪3～12個(gè)月 ,平均5個(gè)月,對(duì)照組12例單純減壓植骨,隨訪 3～24個(gè)月,平均 11個(gè)月。結(jié)果對(duì)照組中1例疼痛增加,6例緩解,X線片發(fā)現(xiàn)43%患者有進(jìn)一步進(jìn)展;電刺激組則無(wú)一例疼痛加重,X線片僅發(fā)現(xiàn)有1例進(jìn)一步發(fā)展。電刺激療法應(yīng)該掌握電量及方位,需要較長(zhǎng)時(shí)間,需要患者配合治療,同時(shí)在治療期間盡量避免患肢負(fù)重。

2.2 沖擊波治療 沖擊波是壓力急劇變化的產(chǎn)物,在幾秒內(nèi)可產(chǎn)生很高的壓力強(qiáng)度,這是沖擊波的特性。 Schleberger等[9]曾將沖擊波用于骨不連的治療,收到良好療效。 Ludwig等[10]將沖擊波用于缺血性股骨頭壞死的治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖擊波對(duì)于 ARCO分期為Ⅰ期和Ⅱ期的患者具有較高的治愈率,和外科手術(shù)治療的效果相當(dāng),治療費(fèi)用遠(yuǎn)低于其他手術(shù)方法。Kong等[11]認(rèn)為體外沖擊波療法可明顯地修復(fù)和重建骨組織,提高髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分,改善髖關(guān)節(jié)功能。關(guān)于體外沖擊波治療 ON FH的機(jī)制,Wang等[12]認(rèn)為是壞死局部經(jīng)高能沖擊波治療后,正常和壞死的骨組織同時(shí)被擊碎,擊碎的正常骨組織中血液和骨髓滲入到被擊碎的壞死骨組織中,其中具有多向分化潛能的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在沖擊波的刺激下開(kāi)始增殖并向成骨細(xì)胞分化,將壞死骨組織取代,最終達(dá)到治療目的。說(shuō)明體外沖擊波治療股骨頭壞死是一種效果顯著、非侵襲性、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單及準(zhǔn)確的股骨頭缺血性壞死的治療方法。

2.3 超短波治療 超短波是波長(zhǎng)介于 10 m與1 m之間(即頻率介于 30～300M Hz之間)的無(wú)線電波。Sun等[13]進(jìn)行了超短波治療早期股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)研究,通過(guò)兔聯(lián)合應(yīng)用馬血清、激素造模處理,并將 30只大白兔隨機(jī)分組后檢測(cè)血栓素、前列環(huán)素、血脂和膽固醇等變化比較。結(jié)果10周后模型組股骨頭壞死率較超短波組明顯提高。本實(shí)驗(yàn)提示,通過(guò)超短波治療,血液流變學(xué)主要指標(biāo)得到改善和糾正,提示超短波具有影響血小板功能及血栓形成等作用,可以作為治療股骨頭缺血壞死的方法之一,但目前未見(jiàn)僅用超短波治療股骨頭壞死臨床研究的報(bào)道。

2.4 高壓氧治療 高壓氧治療是在超過(guò)一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式。高壓氧治療股骨頭壞死的原理在于高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加,同時(shí)提高了血氧張力和血氧彌散速率,增加了有效彌散范圍,從而使得股骨頭局部的氧含量顯著增加[14]。 Vezzani等[15]進(jìn)行了股骨頭壞死患者高壓氧治療的效果評(píng)價(jià),結(jié)果顯示高壓氧治療組的疼痛顯著改善,運(yùn)動(dòng)范圍顯著提高,所有經(jīng)過(guò)高壓氧治療的患者無(wú)痛且活動(dòng)范圍均有提高,7年后不需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Reis等[16]報(bào)道高壓氧治療 FicatⅠ期股骨頭壞死認(rèn)為 ,高壓氧對(duì)于治療股骨頭早期壞死有很好療效。通過(guò)大量的文獻(xiàn)可以得出高壓氧用于治療股骨頭壞死有較好的療效,至少是一種可以延緩股骨頭置換的有效方法,現(xiàn)在在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)認(rèn)可這一治療手段并且開(kāi)始廣泛應(yīng)用,在我國(guó)的一些城市也已經(jīng)逐步開(kāi)展。

3 藥物治療

ONFH的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)不一,其中尤以脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血、骨內(nèi)高壓、血液黏滯度增高等受到廣大學(xué)者的重視,并進(jìn)行了針對(duì)性藥物防治的相關(guān)研究。

3.1 西醫(yī)治療 主要以抗凝、促纖溶、降低血液黏度、促進(jìn)新骨生成和抑制骨吸收,保持股骨頭的完整性為主,包括低分子肝素、克利貝特、華法林、前列地爾脂微球及雙膦酸鹽類(lèi)等藥物。1991年Marnuo等[17]首次報(bào)道降脂藥物克利貝特對(duì)激素處理后家兔骨細(xì)胞的作用,他們發(fā)現(xiàn)克利貝特能夠顯著減輕激素引起的高血脂癥 ,減輕肝細(xì)胞的脂肪變性。目前,降脂藥物治療ONFH的研究主要集中于療效更強(qiáng)且不良反應(yīng)較小的他汀類(lèi)藥物。他汀類(lèi)藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶的抑制劑,能抑制膽固醇和三酰甘油的合成,降低血清中膽固醇及三酰甘油含量。通過(guò)他汀類(lèi)藥物的作用可以緩解骨髓內(nèi)脂肪堆積,從而暢通血管,促進(jìn)壞死局部的血液循環(huán)。Pritchett等[18]對(duì)284例因病需長(zhǎng)期服用激素的患者同時(shí)給予他汀類(lèi)降脂藥物治療,經(jīng)過(guò)至少5年的隨訪 ,僅 3例發(fā)生股骨頭壞死。 Hsu等[19]最近報(bào)道了通過(guò)雞尾酒治療股骨頭壞死的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)經(jīng)雞尾酒療法的治療組較對(duì)照組的改善率明顯提高。

3.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)股骨頭壞死治療藥物的原理概括起來(lái)有以下3個(gè)方面。a)局部的刺激作用 ,即利用具有一定刺激作用的因子,可使局部血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液循環(huán),改善周?chē)M織的營(yíng)養(yǎng),從而起到行氣活血、消炎止腫的作用。b)藥物的直接滲透作用,通過(guò)藥物外用的方法,能直接透過(guò)皮膚,接近病灶,增加局部藥物的強(qiáng)度,起到活血化瘀、運(yùn)行氣血、消腫止痛、促進(jìn)血管新生、吸收死骨及形成新骨等功效。c)經(jīng)絡(luò)的調(diào)衡及臟腑的輸布作用。藥物通過(guò)經(jīng)絡(luò)血脈或信息傳遞,并通過(guò)不同的藥物之性味作用,由經(jīng)脈入臟腑 ,輸布全身,直達(dá)病所,藉以取得補(bǔ)虛瀉實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)等作用而達(dá)到臟腑調(diào)合全身性疾病的目的?？偠灾?股骨頭壞死治療藥物就是通過(guò)藥物的滲透性和皮膚吸收功能的統(tǒng)一而進(jìn)人體內(nèi),再通過(guò)經(jīng)絡(luò)、臟腑的調(diào)衡、輸布作用,或直接作用于局部病灶而起到全身或局部的治療作用?，F(xiàn)在中醫(yī)關(guān)于股骨頭壞死治療的說(shuō)法不一,且報(bào)道數(shù)量也很多,但主要以活血化瘀、益氣通絡(luò)為治療原則,效果還不是很確切。

4 細(xì)胞因子治療

大量研究結(jié)果表明,各種細(xì)胞調(diào)節(jié)因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (bone morphogenetic protein,BMP)、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、轉(zhuǎn) 化生 長(zhǎng)因 子 -β(transrorming grovoth factor-β ,TGF-β )、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,V EGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor-Ⅰ ,IGF-Ⅰ )等治療骨缺損具有較好療效[20],目前主要是以 BMP和 bFGF的研究較為深入。BMP是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β超家族成員,在胚胎發(fā)育期間由多種上皮和間葉組織產(chǎn)生,誘導(dǎo)間葉細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞,參與軟骨與骨發(fā)育,參與四肢形成及肺、肝、腎等軟組織發(fā)育,也與交感神經(jīng)元分化有關(guān),BMP高效誘導(dǎo)成骨活性已經(jīng)被許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)。Valentin等[21]認(rèn)為重組人 BMP-2在骨的生長(zhǎng)和再生中起關(guān)鍵作用,BMP具有高效的骨誘導(dǎo)和異位成骨能力,并發(fā)現(xiàn) BMP在植入體內(nèi)后會(huì)引起一系列細(xì)胞反應(yīng),其中包括其他細(xì)胞因子的分泌,如TGF-β、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、IGF-Ⅰ ,而上述細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的功能以及對(duì)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、骨基質(zhì)的形成和骨折愈合中具有重要作用。bFGF是在腦和垂體提取物中發(fā)現(xiàn)的一種能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的物質(zhì)。資料表明,bFGF的生物學(xué)作用極其廣泛,它在血管形成、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合與組織修復(fù)、促進(jìn)組織再生和神經(jīng)組織生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著十分重要的作用,還能促進(jìn) BMP誘導(dǎo)成骨,尤其重要的是bFGF是強(qiáng)大的血管生成因子。 Joyce等[22]在大鼠骨膜下注射外源性 TGF-β可誘導(dǎo)局部軟骨和骨形成,這一過(guò)程與骨折修復(fù)和壞死股骨頭的再生過(guò)程類(lèi)似。Wang等[23]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù) BMP-2的釋放高于治療劑量時(shí)不僅可以誘導(dǎo)骨壞死早期骨痂的形成,也產(chǎn)生新生血管和壞死的骨組織替代?？傊?可以預(yù)測(cè)細(xì)胞因子在 ON FH的治療中具有廣闊的應(yīng)用潛力,但遺憾的是到目前為止,有關(guān)細(xì)胞因子治療 ON FH的研究大多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),臨床研究及應(yīng)用報(bào)道較少。

5 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞是具有自我復(fù)制和多向分化潛能的原始細(xì)胞,是機(jī)體的起源細(xì)胞,是形成人體各種組織器官的原始細(xì)胞。在一定條件下,它可以分化成多種功能細(xì)胞或組織器官,醫(yī)學(xué)界稱(chēng)其為“萬(wàn)用細(xì)胞”。干細(xì)胞治療是把健康的干細(xì)胞移植到病人或自己體內(nèi),以達(dá)到修復(fù)病變細(xì)胞或重建正常功能的治療方法。干細(xì)胞療法就像給機(jī)體注入新的活力,是從根本上治療許多疾病的有效方法。干細(xì)胞具有能夠分裂增殖和向多種細(xì)胞分化的生物學(xué)特性及能力。所以,通過(guò)干細(xì)胞移植來(lái)替代、修復(fù)患者損失的細(xì)胞,以恢復(fù)細(xì)胞組織功能,達(dá)到治療疾病的目標(biāo)。 Ji等[24]進(jìn)行了動(dòng)脈灌注骨髓多能干細(xì)胞治療股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)研究,高選擇性旋股內(nèi)、外動(dòng)脈插管藥物治療后 2周、4周,X線片表現(xiàn)骨質(zhì)密度明顯好轉(zhuǎn) ,病理組織學(xué)表現(xiàn)空骨陷窩減少、成骨增多、新骨形成。 Wen等[25]研究發(fā)現(xiàn),髓芯減壓結(jié)合自體骨髓干細(xì)胞移植加強(qiáng)了股骨頭缺血性壞死模型的血管再生。

6 基因治療

基因治療是指將外源正常基因?qū)氚屑?xì)胞,以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷和異常引起的疾病,以達(dá)到治療目的,也就是將外源基因通過(guò)基因轉(zhuǎn)染技術(shù)將其插入病人適當(dāng)?shù)氖荏w細(xì)胞中,使外源基因制造的產(chǎn)物能治療某種疾病,目前 RN A干擾技術(shù)成為基因治療的研究熱點(diǎn)。楊操等[26]進(jìn)行了 bFGF基因轉(zhuǎn)染促進(jìn)股骨頭壞死修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)現(xiàn) bFGF基因轉(zhuǎn)染可促進(jìn)壞死骨組織內(nèi)血管再生和新骨形成。同時(shí)發(fā)現(xiàn)VEGF基因轉(zhuǎn)染可刺激壞死骨組織內(nèi)血管再生,促進(jìn)壞死修復(fù)[27]。 Zhang[28]研究發(fā)現(xiàn),重組腺病毒載體 165和人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7基因在體內(nèi)表達(dá)人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,使骨再生與血管生成,在活體內(nèi)具有修復(fù)壞死骨組織和血管生成的作用。盡管基因治療的前景誘人,但由于技術(shù)上的緣故轉(zhuǎn)入到靶細(xì)胞內(nèi)的基因主要還是隨機(jī)整合到靶細(xì)胞染色體內(nèi),這不可避免地存在破壞細(xì)胞內(nèi)正常基因表達(dá)的可能,甚至?xí)せ罴?xì)胞內(nèi)原癌基因發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。所以現(xiàn)在的基因治療股骨頭壞死仍然停留在實(shí)驗(yàn)階段,但是相信基因治療作為治療股骨頭壞死的新方法會(huì)在以后的發(fā)展中不斷進(jìn)步和完善,發(fā)揮強(qiáng)大的作用。

7 中西醫(yī)結(jié)合治療

現(xiàn)代西醫(yī)治療早期股骨頭壞死主要是以保守治療為手段,提倡通過(guò)微創(chuàng)的方法治療,保證使股骨頭髓內(nèi)得到減壓和股骨頭負(fù)重面得到完好支撐來(lái)治療股骨頭壞死。主要方法有股骨頭髓芯減壓帶血管自體骨移植、不帶血管骨移植、髓芯減壓鉭棒植入術(shù)、介入選擇股骨頭重要血管配合干細(xì)胞移植或骨生長(zhǎng)因子治療等?，F(xiàn)代中醫(yī)以“活血化瘀、益氣通絡(luò)”為治療原則,改善股骨頭局部血液循環(huán)作為治療的基礎(chǔ)來(lái)治療股骨頭壞死。中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死的精髓是在堅(jiān)實(shí)地掌握國(guó)際先進(jìn)診斷和治療的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療,目標(biāo)是對(duì)治療股骨頭壞死這種疑難雜癥開(kāi)辟一條新的道路。李德魁等[29]中藥配合髓芯減壓術(shù)治療激素性股骨頭壞死的臨床及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示,中藥組顯效 8髖,有效 8髖,無(wú)效 6髖,總有效率72.72%;手術(shù)組顯效6髖 ,有效9髖,無(wú)效5髖,總有效率 75.00%;綜合組顯效 11髖,有效 11髖,無(wú)效 3髖,總有效率 88.00%。陳鎮(zhèn)秋等[30]對(duì)酒精性股骨頭壞死保髖療效的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),采用打壓植骨支撐術(shù)配合中藥治療酒精性股骨頭壞死,臨床平均隨訪 36.4個(gè)月,股骨頭生存率約 82.2%,Harris評(píng)分為(90.99±7.32)分,優(yōu)良率為 92.53%。其中還有通過(guò)各種中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死的報(bào)道,結(jié)果均顯示中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死較單一用中醫(yī)治療或西醫(yī)治療股骨頭壞死的效果要好,但依然未能對(duì)股骨頭壞死徹底根治,且未見(jiàn)有長(zhǎng)期臨床觀察的報(bào)道。所以筆者認(rèn)為中西醫(yī)治療股骨頭壞死在近期有較好療效,是一種能延緩行股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換的有效手段。

綜上所述,目前尚無(wú)一種非手術(shù)方法能治愈不同類(lèi)型、不同面積的早期股骨頭壞死,且各種治療方法都有其各自的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。所以筆者認(rèn)為制定合理的治療方案應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病等 ,并結(jié)合其分期、壞死面積、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、患者需求和患者預(yù)期等因素來(lái)綜合考慮,并且應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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