劉正玲

(江蘇省建湖縣人民醫(yī)院,江蘇建湖,224700)

破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種急性感染,常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后,臨床表現(xiàn)分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期三期。潛伏期越短,預后越差;前驅(qū)期無特征性表現(xiàn);發(fā)作期每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等,間歇時間長短不一[1]。根據(jù)發(fā)作期癥狀,破傷風可分為輕、中、重三型,重型破傷風潛伏期短于7 d,癥狀于3d內(nèi)即發(fā)展至高峰,主要表現(xiàn)為嚴重牙關緊閉,全身性痙攣狀態(tài),反射性持續(xù)抽搐,呼吸頻率>40次/min,嚴重呼吸、吞咽困難,心率>120次/min,病死率達30%～50%[2]。窒息是重型破傷風最主要、最常見的死亡原因。因此,保持呼吸道暢通,是成功搶救重癥破傷風患者生命的關鍵。實施正確的呼吸道護理,針對出現(xiàn)的護理問題及時采取有效的對策,預防并發(fā)癥發(fā)生,對提高危重患者的救治率有重要意義。治療破傷風目前沒有特效藥物,臨床上以清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、對癥支持治療、保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥為原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例重癥破傷風患者選自本院2000年1月～2010年10月收治的病例,男6例,女4例,年齡23～74歲,平均52歲;平均住院時間 12 d,發(fā)病前均有程度不同的外傷史,入院前均未注射破傷風抗毒素(TAT)。傷后2～5 d出現(xiàn)癥狀就診,1例患者因頻繁抽搐,喉肌痙攣致呼吸困難,發(fā)紺,窒息等癥狀,而行氣管切開術(shù)。經(jīng)精心治療護理10例均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

1.2 臨床表現(xiàn)

10例患者均神志清楚,有程度不同的苦笑面容,咀嚼肌痙攣,張口及吞咽困難,頸項強直,角弓反張,反射性抽搐、強直性肌痙攣,發(fā)熱等癥狀。

1.3 治療

應用鎮(zhèn)靜劑,控制肌肉強直和抽搐:用氯丙嗪50～100 mg,加入5%葡萄糖液250 mL緩慢靜脈滴入,4次/d或微量泵靜脈持續(xù)注入地西泮,從小劑量開始,再根據(jù)患者的抽搐間隔時間來調(diào)整注藥速度。癥狀緩解后給予地西泮10 mg,肌注,2～4次/d。

消除毒素來源:在控制痙攣的前提下,對傷口進行徹底的清創(chuàng),敞開傷口以利引流,并用3%過氧化氫溶液沖洗或用1%碘伏紗布覆蓋。

使用破傷風抗毒素中和游離的毒素:一般用2～5萬 IU TAT加入 5%葡萄糖液 500～1000mL內(nèi),緩慢靜脈滴入。

防治水、電解質(zhì)、營養(yǎng)失衡:補充水和電解質(zhì),糾正因肌痙攣、出汗及不能進食等所引起的水與電解質(zhì)代謝紊亂。放置胃管進行鼻飼,以供給營養(yǎng),或行全胃腸外營養(yǎng)。

控制感染:靜脈給予青霉素(或頭孢唑啉)和甲硝唑注射液。

保持呼吸道通暢:常規(guī)吸氧,及時清除呼吸道分泌物,窒息時及時行氣管切開術(shù)。

2 護 理

2.1 一般護理

心理護理:破傷風傳染性較強,需單獨隔離;重癥患者全身抽搐時有瀕死感,且神志始終清楚,因此患者異常痛苦,對預后缺乏信心,易產(chǎn)生孤獨、恐懼甚至絕望心理。治療護理時多與患者交流溝通,對行氣管切開的患者,采用非語言交流形式,如觸摸、眼神、手勢、提示牌等,盡量滿足患者需求,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

避免一切不良刺激:任何輕微的刺激如聲、光、震動、注射等,均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣。應保持病室安靜,注意光源的控制,減少不必要的刺激。給予留置靜脈留置針,避免反復穿刺而刺激患者。

防止意外:重癥患者因突然和強烈的全身肌肉強直性收縮,可引起墜床、骨折、關節(jié)脫位、舌咬傷等意外。因此,應加床擋,根據(jù)情況予以約束帶適當約束,以免發(fā)生墜床及其它意外;置軟墊于兩腿間以保護關節(jié),防止肌腱損傷;抽搐時在兩臼齒間放置牙墊或裹紗布的壓舌板,防止舌咬傷。

保持呼吸道通暢:破傷風患者由于喉頭痙攣以及使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,致咳嗽反射減弱,痰不易咯出。應及時吸除呼吸道分泌物。由于破傷風患者最多見的死亡原因是窒息,因此,對頻繁抽搐不易控制致窒息者,應及早施行氣管切開術(shù),以維持良好的通氣功能。本組1例患者及時行氣管切開。

飲食護理:給予高蛋白、高熱量、豐富維生素以及足夠的水份和電解質(zhì)的流質(zhì),以補充營養(yǎng),糾正負氮平衡。鼻飼者妥善固定鼻飼管,保持通暢,鼻飼管在無堵塞、扭曲、鼻粘膜損傷情況下一般不宜更換,因插管刺激咽喉部會引起喉肌痙攣。必要時,予靜脈營養(yǎng)支持。本組有6例進行1～2周的鼻飼,4例全胃腸外營養(yǎng)。

加強基礎護理:做好口腔、皮膚及會陰護理,身體受壓部位是皮膚護理的重點。在保證患者不受刺激的情況下,予以翻身或使用充氣床墊。本組有2例患者,因持續(xù)抽搐時間較長,致枕后、足跟皮膚破損,及時予以保護,并加強換藥,未發(fā)生繼發(fā)感染。

病情觀察:密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,患者體溫、脈搏、呼吸、血壓稍下降,瞳孔稍縮小,是正常的變化,但避免波動幅度過大;血氧飽和度維持在95%以上。觀察抽搐發(fā)作時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間等,并做好記錄。

應用鎮(zhèn)靜劑的護理:鎮(zhèn)靜治療是破傷風治療的關鍵,嚴密觀察地西泮等藥物的使用效果和不良反應。用藥后應使患者處于淺睡狀態(tài),以刺激后不發(fā)生嚴重痙攣為宜,避免劑量過大而抑制呼吸中樞[3]。

保持病室空氣清新:自然通風2～3次/d,20～30 min/次。紫外線消毒2次/d,30 min/次。室內(nèi)地面、桌椅用含氯500～1 000 mg/L的消毒劑擦拭消毒,2～3次/d[4]。室內(nèi)放置污染物品回收袋,患者用過的所有敷料、紙、一次性用品等及時放入回收袋,2 h內(nèi)統(tǒng)一焚燒。

2.2 氣管切開的護理

氣道濕化:術(shù)后常規(guī)應用0.45%氯化鈉氣管內(nèi)滴入。氣管內(nèi)濕化方法、次數(shù)及24 h的總濕化量應根據(jù)分泌物的量、粘稠度及抽吸情況而決定。微量泵持續(xù)滴入可有效減少對患者的刺激[5]。套管口覆蓋無菌雙層生理鹽水紗布,紗布以濕潤不滴水為限。

適時吸痰:選用吸痰管內(nèi)徑為氣管套管內(nèi)徑1/2的一次性硅膠吸痰管,吸痰時盡量保持患者頭頸、軀干呈一軸形線,動作輕柔,及時吸凈口內(nèi)及套管內(nèi)分泌物,避免吸痰過頻、時間過長,盡量減輕對患者的不良刺激。

嚴格執(zhí)行無菌操作:同型號內(nèi)套管應配備2套以上輪換使用,根據(jù)分泌物的多少及時更換消毒。吸痰用物保持無菌,操作時嚴格遵守無菌操作原則。保持病室環(huán)境清潔,溫度20～22℃,相對濕度80%～90%。

2.3 合并癥的護理

肺炎、肺不張:患者全身抽搐癥狀緩解后,定時協(xié)助翻身、拍背,鼓勵患者深呼吸,練習有效咳嗽。本組有1例患者因病情重,住院時間長,加之年老體弱,發(fā)生肺炎,經(jīng)治療護理后恢復良好。

肌肉痙攣、關節(jié)僵硬:恢復期鼓勵患者功能鍛煉,根據(jù)患者情況制定詳細可行的康復鍛煉計劃,按摩僵硬肢體,條件許可時,予以理療,必要時輔以中醫(yī)的針灸治療。本組有2例患者在病情緩解后,仍張口不全,上下肢關節(jié)疼痛僵硬,通過近兩周時間的功能鍛煉,配合針灸治療后癥狀緩解。

[1] 曹偉新,李樂之.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:109.

[2] 王 靜,牟 英,曾庭素,等.炭吸附法治療成人重癥破傷風的護理[J].護士進修雜志,2007,22(9):835.

[3] 宇文文.重癥老年破傷風1例的護理[J].中國誤診學雜志,2010,10(8):1983.

[4] 張 莉,郝錦玲,高娃,等.重癥破傷風患者呼吸道的管理[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,2006,8(3):375.

[5] 杜芳秀.氣管切開術(shù) 30例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,14(4):39.