趙紅蓮

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院,江蘇丹陽,212300)

由于食管癌患者術(shù)前有不同程度的進食障礙,原發(fā)腫瘤消耗,術(shù)中創(chuàng)傷大,術(shù)后禁食時間長,且食管由于其特殊的生理結(jié)構(gòu)和血供,術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥,能否提供充分的營養(yǎng)支持關(guān)系到患者術(shù)后的順利康復。長時間腸外營養(yǎng)使腸道屏障易受損,易發(fā)生感染性并發(fā)癥,所以早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)合理取代腸外營養(yǎng)[1]。本院對108例食管癌患者術(shù)后常規(guī)行腸內(nèi)營養(yǎng),通過精心護理,無1例脫管,均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng),效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2007年5月～2009年5月在本院行食管癌根治術(shù)患者108例,其中男91例,女17例,年齡49～73歲,平均 61歲。

1.2 方法

術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師將鼻胃腸管置入十二指腸或空腸,術(shù)后第2天開始先滴入溫生理鹽水或糖鹽水500 mL,第3天加能全力或配制的營養(yǎng)液500～1 000 mL,開始25 mL/h,24 h增加10～25 mL,最快不超過125 mL/h。均采用輸液泵勻速滴入,輸液器上貼腸內(nèi)營養(yǎng)標記,需空腸滴入的液體在容器瓶上用紅筆注明“空腸滴入”,避免與靜脈輸液混淆,確保患者輸液和腸內(nèi)營養(yǎng)安全。

腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)保持溫度在38～40℃,采用紐迪專門的輸注管加溫器,輸注時把加溫器放于輸注管距口腔的近端,每8 h左右移動一下加溫器的位置,以防加溫器長期置于同一位置引起輸注管受熱變形,影響輸注速度[2]。

1.3 結(jié)果

本組病例均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)及管道并發(fā)癥,有2例明顯腹痛,6例出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉,經(jīng)減慢滴速、使用解痙、止瀉藥物后癥狀緩解。

2 常見護理問題及對策

2.1 腹瀉

主要原因:腸內(nèi)營養(yǎng)開始即使用高滲性營養(yǎng)液;營養(yǎng)液溫度低刺激腸管;速度快,短時內(nèi)大量營養(yǎng)液進入腸道刺激腸蠕動引起腹瀉;營養(yǎng)液變質(zhì)污染[3-4]。

護理:嚴格控制滴速,開始25 mL/h,最快不超過125 mL/h,從低濃度低流量開始,逐漸加量;使用加溫器保持溫度在38～40℃;輸注管、袋或瓶每日更換,用生理鹽水沖洗營養(yǎng)管1～2次/d,以保持營養(yǎng)管內(nèi)的清潔,特別是在氣溫較高時,可以防止殘余的營養(yǎng)液在營養(yǎng)管中發(fā)酵,誘發(fā)腸道感染和腹瀉[5-6];腹瀉嚴重者遵醫(yī)囑使用止瀉藥物由營養(yǎng)管注入;嚴格防止營養(yǎng)液變質(zhì)污染,配制的營養(yǎng)液室溫下放置時間小于6～8 h,若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時,放置時間更短,暫時不用時應(yīng)放冰箱保存。

2.2 腹脹

主要原因:胃腸功能未完全恢復,腸蠕動緩慢;注入量過多,速度過快。

護理:營養(yǎng)液濃度由低到高,注入量由少到多,速度由慢到快,循序漸進;按摩或熱敷下腹部;輸液泵控制滴速;加強宣教和巡視,發(fā)現(xiàn)滴速過快及時調(diào)整;嚴重者暫停鼻飼,或注入胃腸動力藥物。

2.3 返流

主要原因:胃內(nèi)容物潴留;腹壓增加;患者體位不當。

護理:取半坐臥位,床頭抬高30°～ 60°,鼻飼后保持半坐臥位至少30 min,盡量避免搬動患者,以免因胃腸受機械刺激引起返流[7-8];保持胃腸減壓通暢;采取分次、少量緩慢推注的方法,滴注時密切觀察患者的反應(yīng),返流嚴重時暫停鼻飼。

2.4 誤吸

主要原因:與患者的意識、體位、喂養(yǎng)管移位、胃排空障礙有關(guān)。

護理:妥善固定喂養(yǎng)管,以避免鼻胃腸管移位至食管而導致誤吸;取半坐臥位;及時估計胃內(nèi)殘留量,若殘留量>100～150 mL,應(yīng)延遲或暫停輸注,必要時加胃腸動力藥,以防胃潴留引起返流而致誤吸;加強觀察,若患者突然出現(xiàn)嗆咳或咳出類似營養(yǎng)液的痰液,應(yīng)懷疑誤吸的可能,即鼓勵患者咳嗽以排出吸入物,必要時經(jīng)鼻導管或氣管鏡清除誤吸物。

2.5 便秘

主要原因:患者活動少,腸蠕動恢復慢,纖維素攝入少。

護理:鼓勵患者早期床上活動,病情允許可下床活動,順時針按摩下腹部以促進腸蠕動,調(diào)整營養(yǎng)液配方,增加纖維素豐富的蔬菜汁、水果汁,無糖尿病者適當添加蜂蜜,必要時給予緩瀉劑或開塞露通便。

2.6 堵管或滴入不暢

主要原因:營養(yǎng)液濃度高,黏稠度大,附著在管壁;營養(yǎng)液未調(diào)勻,添加藥物與營養(yǎng)液不相容,形成凝結(jié)塊;管徑太細;營養(yǎng)管彎曲打折[9-10]。

護理:輸注前后應(yīng)用溫開水30 mL或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管;藥物應(yīng)碾碎充分溶解后直接注入,避免加入營養(yǎng)液后與之不相容而凝結(jié)成塊堵塞管腔,輸能全力要每隔4～6 h沖管1次;配置的營養(yǎng)液應(yīng)以2層清潔紗布過濾,減少食物殘渣,防止堵管[11];告知患者臥床、翻身時避免折疊、壓迫喂養(yǎng)管;一旦發(fā)生堵管,應(yīng)立即用溫開水反復沖洗,還可用5%小蘇打沖洗,溶解沉淀物,沖管時用力應(yīng)由小到大不可突然過大,否則可沖破導管;必要時x線檢查,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管位置改變及時調(diào)整。

2.7 脫管

主要原因:患者翻身、活動時過度牽拉管道;膠布受潮不粘;患者煩躁,自行拔管。

護理:做好宣教工作,向患者及家屬講解營養(yǎng)管的重要性,不得自行拔管或處置,翻身、活動時避免壓迫、拉脫營養(yǎng)管;術(shù)中安置營養(yǎng)管時準確放入指定位置;妥善固定營養(yǎng)管,營養(yǎng)管外露部分用3M膠布剪成蝶形,妥善固定于鼻翼,同時用線繩在鼻孔外端0.5 cm處扎緊胃管和鼻胃腸管,松緊度以導管不凹陷,不影響管腔直徑為宜,然后繞過枕部在雙耳上緣打一活結(jié)固定,松緊以患者感覺舒適為宜。在營養(yǎng)管進入鼻腔處用記號筆做好標記,每4 h檢查1次,以便及時發(fā)現(xiàn)脫管現(xiàn)象,及時處理;翻身、活動時用手扶住管道,保護好鼻胃腸管;加強巡視和觀察,發(fā)現(xiàn)膠布松動、不粘及時更換固定;煩躁不安者應(yīng)適當約束;每次管飼前檢查確定營養(yǎng)管是否在十二指腸或空腸;一旦脫管,不可再次插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺。

[1] 向雙瓊.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸外科術(shù)后的早期應(yīng)用及護理[J].護士進修雜志,2010,(25)21:1979.

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