王 興

(臨沭縣人民醫(yī)院外科， 山東 臨沭 276700)

睪丸附件扭轉(zhuǎn)是小兒外科常見(jiàn)的陰囊急癥之一，有人[1]主張積極手術(shù)，有人[2]建議保守治療。本文總結(jié)了2001年1月～2010年6月間我院收治的78例睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒診斷治療情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共78例，年齡4～14歲，平均8.6歲；右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)37例，左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)41例，均為單側(cè)病變；61例(78.2%)行手術(shù)治療，17例(21.8%)因拒絕手術(shù)予以保守治療；發(fā)病至就診時(shí)間為2～118h，平均19.2h；57例(73.1%)為無(wú)明顯誘因突然發(fā)病，21例(26.9%)發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷病史。

1.2臨床表現(xiàn)及體征 一般以患側(cè)陰囊腫痛為主訴前來(lái)就診，開(kāi)始較輕，逐漸加重，部分患兒伴有同側(cè)腹股溝或下腹部放射痛并影響活動(dòng)。查體患側(cè)陰囊皮膚紅腫，以附睪頭部為中心向周?chē)由觳⒂杏|痛，能于睪丸上極或附睪頭與睪丸之間觸及敏感小結(jié)節(jié)者53例(67.9%)，患側(cè)陰囊內(nèi)上方皮膚"藍(lán)點(diǎn)征"陽(yáng)性42例(53.8%)。彩色多譜勒超聲提示：睪丸、附睪正常或輕度增大，血運(yùn)正常，睪丸上極與附睪之間可見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀回聲團(tuán)塊，內(nèi)無(wú)血供，考慮為睪丸附件扭轉(zhuǎn)。

1.3診斷依據(jù) ①陰囊紅腫、觸痛；②陰囊上方"藍(lán)點(diǎn)征"或睪丸上極可觸及痛性小結(jié)節(jié)；③彩超示睪丸上極或附睪頭部可見(jiàn)一周邊強(qiáng)回聲中央低回聲小結(jié)節(jié)。出現(xiàn)①+②、①+③或①+②+③診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)。

1.4治療方法 有手術(shù)治療和保守治療兩種方法。

1.4.1手術(shù)治療：在氯胺酮麻醉成功后，助手固定患側(cè)睪丸，于睪丸上極做一順皮紋切口逐層深入，切開(kāi)睪丸固有鞘膜腔，見(jiàn)有少量血性滲液溢出，探查睪丸無(wú)明顯改變，一般于睪丸上極或附睪頭部可見(jiàn)壞死的睪丸或附睪附件，直徑0.4～0.9cm不等，呈紫褐色或黑色，扭轉(zhuǎn)180～720度，將之切除，睪丸還納，逐層縫合切口。術(shù)后病理證實(shí)：睪丸附件扭轉(zhuǎn)壞死伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4.2保守治療：患兒給予臥床休息、鎮(zhèn)靜、止痛、抬高陰囊、理療、抗生素預(yù)防感染等治療。

2 結(jié)果與討論

61例手術(shù)治療患兒術(shù)后癥狀即緩解，均在術(shù)后1周內(nèi)痊愈出院，隨診3月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。17例在明確睪丸血供存在的前提下采取保守治療，7～24d(平均15.7d)痊愈，隨診3月，發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)炎性結(jié)節(jié)完全吸收軟化多在4周以上。

睪丸附件是胚胎時(shí)期中腎管或副中腎管的殘留結(jié)構(gòu)，無(wú)任何生理功能。解剖學(xué)上，按其所在的位置分為4種類(lèi)型[3]：①睪丸附件：多位于睪丸上極，是苗勒氏管的殘跡；②附睪附件：位于附睪頭，是午菲氏管的殘跡； ③精索附件：位于精索遠(yuǎn)端；④輸精管附件：位于附睪體、尾之間。后兩種類(lèi)型是中腎管足側(cè)部分的殘留。有報(bào)道[4]相關(guān)手術(shù)中對(duì)小兒睪丸附件的探查發(fā)現(xiàn)其總的發(fā)生率為91.2%，其中睪丸的附件83.9%，附睪的附件12.9%，直徑一般在0.1～1.0cm之間。附件在鞘膜囊內(nèi)呈游離狀態(tài)，多有一蒂與正常組織相連，附件隨蒂旋轉(zhuǎn)易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，一旦扭轉(zhuǎn)就成為陰囊急癥之一，其中以睪丸和附睪附件扭轉(zhuǎn)最為多見(jiàn)。由此也可以解釋，附件扭轉(zhuǎn)患兒會(huì)出現(xiàn)陰囊紅腫、觸痛，并以睪丸上極尤重。附件扭轉(zhuǎn)的病因及發(fā)生機(jī)制尚不明確，我們認(rèn)為解剖異常是其發(fā)病的內(nèi)在條件，而劇烈運(yùn)動(dòng)或直接暴力是外在因素。本組21例(26.9%)有劇烈運(yùn)動(dòng)和直接暴力損傷史，陰囊腫痛發(fā)生時(shí)間為劇烈運(yùn)動(dòng)或暴力損傷后1～24h內(nèi)，其余發(fā)病均無(wú)明顯誘因。

兒童期的急性陰囊疼痛可由多種原因所致，其中睪丸附件扭轉(zhuǎn)和睪丸扭轉(zhuǎn)最為多見(jiàn)，且睪丸附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率明顯高于睪丸扭轉(zhuǎn)。但因兩者臨床表現(xiàn)相似，使鑒別困難，鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)，是選擇治療方法的關(guān)鍵[5]。作者通過(guò)對(duì)本組患兒的觀察，體會(huì)到在診斷中依據(jù)局部臨床表現(xiàn)、查體及彩色多普勒檢查，多數(shù)情況下能夠做出鑒別。包括：①疼痛的程度：睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急，陰囊疼痛劇烈，難以忍受，有的伴惡心、嘔吐，還有下腹部、腹股溝區(qū)及大腿根部放射性疼痛等；附件扭轉(zhuǎn)發(fā)病較緩，疼痛輕，多能忍受。②就診前疼痛的時(shí)間：睪丸扭轉(zhuǎn)患兒通常就診較早，多在24h之內(nèi)就診；附件扭轉(zhuǎn)患兒就診較晚，大部分有48～72h以上的病史，兩者有顯著性差異。③局部體征：睪丸扭轉(zhuǎn)患兒，整個(gè)患側(cè)陰囊紅、腫、熱、痛，睪丸觸痛及明顯的"抬舉痛"，精索壓痛并向腹股溝區(qū)放射；附件扭轉(zhuǎn)僅患側(cè)陰囊部分紅腫，觸痛輕，有時(shí)僅局限于睪丸上極或睪丸及附睪的某一點(diǎn)，多無(wú)抬舉痛和精索壓痛，陰囊上方"藍(lán)點(diǎn)征"或睪丸上極可觸及痛性小結(jié)節(jié)是附件扭轉(zhuǎn)的特有體征。④彩色多普勒超聲檢查：是鑒別睪丸附件扭轉(zhuǎn)和睪丸扭轉(zhuǎn)較為可靠的方法。睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的睪丸及附睪血流減少或消失；睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒的睪丸及精索血流正常，睪丸上極或附睪頭部可見(jiàn)一周邊強(qiáng)回聲中央低回聲小結(jié)節(jié)，常有睪丸周?chē)髟龆啵G丸或附睪腫大及鞘膜腔積液征象。本文78例患兒均行彩色多普勒超聲檢查并與最后診斷結(jié)果相符合，因此我們認(rèn)為彩超檢查為診斷小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)的必備及首要檢查。⑤另外，核素掃描能準(zhǔn)確判斷睪丸血流情況，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷率極高，但因有檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴及放射性損害等缺點(diǎn)，故在臨床應(yīng)用中尚未普及。

我們通過(guò)對(duì)這78例睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒的治療恢復(fù)情況分析體會(huì)，認(rèn)為小兒睪丸附件扭轉(zhuǎn)積極手術(shù)治療對(duì)于患兒癥狀緩解、術(shù)后恢復(fù)都相當(dāng)重要，故主張?jiān)缙谠\斷、早期手術(shù)治療。其主要原因有：①壞死的附件組織形成無(wú)菌性炎癥，刺激睪丸鞘膜腔造成鞘膜積液，使鞘膜腔內(nèi)壓力增高，影響正常睪丸血供，可能損害遠(yuǎn)期睪丸、附睪功能。②經(jīng)手術(shù)切除附件及早引流鞘膜腔內(nèi)炎性滲液，臨床癥狀可在術(shù)后迅速緩解，縮短病程和減輕患兒痛苦，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。若保守治療須等待壞死附件溶解和吸收，其臨床癥狀可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。本組早期手術(shù)組，均在術(shù)后1周內(nèi)痊愈，相對(duì)保守治療組，療程多在2周以上，且陰囊內(nèi)炎性結(jié)節(jié)完全吸收軟化要在4周以上。③因兒童體檢多不能滿意配合，使睪丸附件扭轉(zhuǎn)與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別有一定困難，早期手術(shù)可避免因睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診而造成無(wú)法挽救的嚴(yán)重后果。④有的患兒因扭轉(zhuǎn)的附件體積較大，保守治療壞死組織難以吸收，必須手術(shù)治療方能治愈。本組病例中有7例患兒家長(zhǎng)因?qū)κ中g(shù)存在較大顧慮而早期拒絕手術(shù)，但保守治療1周癥狀仍未減輕，最后被迫手術(shù)治療痊愈。但對(duì)病程超過(guò)48h，彩超明確診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，睪丸血運(yùn)正常，且附件體積較小，陰囊疼痛腫脹較輕，家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)有顧慮的患兒也可采取保守治療，亦能取得較為滿意的效果。

[1] 王斌,顏東文.兒童睪丸附件扭轉(zhuǎn)診治體會(huì)[J].臨床小兒外科雜, 2003, 2(2)：89-91.

[2] 蘇繼東,王繼忠,吉蓉,等.兒童睪丸附件扭轉(zhuǎn)的非手術(shù)治療[J].河北醫(yī)藥, 2003,25(05)：332 .

[3] 楊奕,李毓秀.小兒睪丸附件的形態(tài)學(xué)研究及其臨床意義[J].中華小兒外科雜志,1999, 20(04)：227-229.

[4] 周彥,劉錦文,咸華.相關(guān)手術(shù)中對(duì)小兒睪丸附件的探查及其臨床意義[J].南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2001, 21(03)：271-273.

[5] 吳榮德,于啟海,季海萍,等.兒童睪丸附件扭轉(zhuǎn)的保守治療指征[J].中華小兒外科雜志, 2001, 22(02)：98-100.