吳 震，董 風(fēng)

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

下肢潰瘍是一種常見病，其病因也是非常復(fù)雜的，有血管性、代謝性以及感染性等因素，其中以血管性的因素為主，又以靜脈性的最為常見，約占80%～90%。靜脈性下肢潰瘍是由于靜脈瓣閉鎖不全或回流障礙引起的。我院于2010年3月收治1例靜脈性下肢潰瘍患者，經(jīng)積極處理，潰瘍面完全愈合，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲。2010年3月因左下肢靜脈曲張合并反復(fù)潰瘍來院門診求治。實驗室檢查:白細(xì)胞11.0×109/L;紅細(xì)胞3.09×1012/L;血紅蛋白96 g/L;細(xì)胞比積29.8%;谷草轉(zhuǎn)氨酶226 U/L;肌酐42μmol/L;無心肺功能異常。體檢:左膝疼痛，活動受限;潰瘍面位于左膝下外側(cè)面，大小8 cm×6 cm×1 cm，75%的潰瘍面被黃色壞死腐爛組織所覆蓋，創(chuàng)面滲出量中等，淡血性，無特殊氣味，周圍皮膚明顯紅腫。由于患者下肢靜脈系統(tǒng)功能障礙，潰瘍面愈合進(jìn)程出現(xiàn)反復(fù)，與患者溝通后采取經(jīng)過血管外科手術(shù)后配合持續(xù)的潰瘍面?zhèn)谔幚恚?個月后，患者潰瘍面最終得到完全愈合。

3 護理

3.1 傷口護理 在患者行血管外科手術(shù)后予抗炎補液對癥支持治療，注意觀察患肢末梢血運情況，對于傷口先做局部分泌物培養(yǎng)后常規(guī)用0.9%氯化鈉棉球擦洗傷口，然后將傷口周圍皮膚擦干。由于潰瘍面覆蓋有較多壞死腐爛的組織，我們在傷口內(nèi)使用水凝膠敷料，在外部使用潰瘍貼覆蓋，每天換藥1次，建立濕潤性愈合環(huán)境使傷口濕潤、軟化壞死腐爛的組織，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)。Metzger［1］通過臨床研究證實，傷口處理的最好方法是采用先進(jìn)的傷口保濕處理裝置進(jìn)行傷口保濕處理。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)高熱(39.5℃)，急查血培養(yǎng)、血常規(guī):白細(xì)胞11.2×109/L;紅細(xì)胞2.66×1012/L;血紅蛋白77 g/L;細(xì)胞比積22.9%，輸注B型懸浮紅細(xì)胞2 U及血漿200 mL，輸血中及輸血后均無不良反應(yīng)發(fā)生。7 d后局部分泌物培養(yǎng)示:陰溝腸桿菌。請感染科會診，予以0.9%氯化鈉100 mL+替考拉寧200 mg/靜脈滴注，每天1次，甲硝唑0.5 g靜脈滴注，每天2次;加強支持治療:人血白蛋白10 g靜脈滴注，每天1次×3 d，對于傷口改用藻酸鈣敷料，每2～3天換藥1次。此類敷料可快速吸收滲液，形成凝膠保持傷口濕潤而不粘傷口，保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長。持續(xù)使用該敷料3周內(nèi)，患者體溫?zé)o明顯波動，定期復(fù)查實驗室指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗炎補液的使用。可見潰瘍面肉芽組織生長良好，周緣上皮化順利，傷口明顯縮小。此時改用增強型潰瘍貼，繼續(xù)傷口護理，1個半月后，傷口基本愈合。

3.2 疼痛的護理 患者由于潰瘍面情況反復(fù)，長期受到疼痛的困擾，手術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵。應(yīng)密切觀察患者病情，了解鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，正確評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑使用止痛劑緩解疼痛。鼓勵患者的家屬給予精神和物質(zhì)上的支持，采取分散注意力的方法使患者的精神放松，緩解因情緒緊張而引起的疼痛。我們對她所實施的護理措施務(wù)求盡量集中，動作輕柔，多多關(guān)懷?；颊呤褂面?zhèn)痛泵后應(yīng)了解患者有無噯氣、反酸、惡心、嘔吐等癥狀，告知患者少食多餐，易清淡為主，保持口腔清潔，餐后漱口，若有惡心、嘔吐的癥狀，及時通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑用藥。

3.3 營養(yǎng)支持 保證充足營養(yǎng)和水分的攝入;進(jìn)食時，安排患者盡量保持舒適的座位，避免環(huán)境中不良刺激;飲食中應(yīng)多用植物油，以利于潤滑腸道，緩解便秘;多使富含纖維素食物，如粗纖維蔬菜、水果等，以促進(jìn)腸蠕動;鼓勵患者攝入含蛋白質(zhì)豐富的食物，如瘦肉、魚肉、雞肉、雞蛋、豆類、谷類等，其中豆類及動物蛋白應(yīng)占總蛋白攝入的50%;鼓勵患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以利于食物的消化和吸收。特別是蛋白質(zhì)和維生素的攝取，可以為患者潰瘍面組織修復(fù)和傷口愈合提供必要條件。

3.4 心理護理 患者由于潰瘍反復(fù)出現(xiàn)，心理變得非常復(fù)雜，患者出現(xiàn)憂慮、緊張、自卑等心理，擔(dān)心患肢的預(yù)后情況，感到非常痛苦。有調(diào)查表明，心理緊張可降低人體的抗感染能力，亦可能影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而導(dǎo)致傷口愈合延遲［2］。有研究表明，精神壓力影響細(xì)胞的活力，進(jìn)而使傷口愈合延遲［3］。對此，在執(zhí)行各項護理工作時要具備高度的責(zé)任心、同情心及耐心向患者及家屬解釋會出現(xiàn)此種情況的原因，以及可能持續(xù)的時間，講解目前治療的目的和方法，與患者建立相互信任的護患關(guān)系，在患者面前談吐適當(dāng)，不談有損患者的話，避免不良刺激，指出患者每天病情的進(jìn)展(包括極微小的病情進(jìn)展)，幫助患者消除顧慮及恐懼情緒，樹立患者的信心，使其保持積極的態(tài)度配合治療，爭取早日康復(fù)。

3.5 皮膚護理 由于患者術(shù)后傷口滲出較多，并且多取健側(cè)臥位，使局部皮膚長時間受壓，易導(dǎo)致皮膚受損，且患者需長時間進(jìn)行門診換藥，因此護理工作人員應(yīng)積極鼓勵患者學(xué)會如何進(jìn)行居家自我傷口觀察及預(yù)防褥瘡護理。傷口使用潰瘍貼敷貼時常會由于滲出物較多而出現(xiàn)黏貼不良的情況，包括邊緣卷邊、薄膜下有積氣、積液等，需密切注意觀察敷貼的狀態(tài)，及時來院更換，以防止并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邞?yīng)穿著通氣性好、柔軟棉織品之類的衣服，保持傷口局部透氣良好;松緊適宜，有利于血液循環(huán)及傷口觀察。堅持每2小時更換臥位，保持床單的干凈整潔，減少對皮膚的刺激。

4 小結(jié)

靜脈性下肢潰瘍屬于慢性潰瘍，在不同程度上影響著患者的生命質(zhì)量。生命質(zhì)量是個多維的概念，包括身體機能、心理功能、社會功能以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀，是由患者自己評價的主觀評價指標(biāo)［4］。因此在處理此類傷口時要認(rèn)真評估與傷口愈合有關(guān)的相關(guān)因素，結(jié)合傷口的情況，選擇合適的傷口輔料，促進(jìn)傷口愈合。根據(jù)患者不同的情況分別制定合適患者傷口的護理措施，積極鼓勵患者學(xué)會傷口的自我護理技能，有利于減少長時間傷口換藥對患者產(chǎn)生的不良影響。

［1］Metzger S.Clinical and financialadvantages ofmoistwoundmanagement［J］.Home Healthc Nurse，2004，22(9):586－590.

［2］Kiecolt－Glaser JK，Marucha PT，Malarkey WB，et al.Slowing of wound healing by paychological stress［J］.Lancet，1995，346(8984):1194－1196.

［3］Gilmartim M.A holistic approach to wound care［J］.Nurs Times，2003，99(5):64－66.

［4］Aaronson NK，Meyerowitz BE，Bard M，et al.Quality of life research in oncology.Past achievements and future prionrities［J］.Cancer，2001，67(3 Suppl):839－843.