王梅珍，白姣姣

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

高齡老年人食管異物是常見的急診，若不及時診斷和處理，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，重者導致食管穿孔、大血管破裂而危及生命［1］。高齡老年人常見的食管異物為肉塊、尖銳骨頭和義齒等。隨著增齡，老年人的認知功能發(fā)生減退，對所吞服食物的品種回憶不清，給診療護理帶來困難。2010年12月我科收治了1例巨大不明物嵌頓食管的高齡患者，經過精心的治療和護理，異物成功取出，并順利度過危險期。

1 臨床資料

患者女，85歲，文盲。因進食后出現嘔吐，伴喉部哽噎感，于外院就診行胃鏡檢查示:距門齒32 cm處見巨大嵌頓物，內鏡無法進入穿越嵌頓物，嵌頓物表面有白苔狀物體覆蓋，用內鏡鉗可以刮除少許苔狀碎末，其碎末呈顆粒狀，有質感，疑似食管惡性腫瘤待排，故建議去外院進一步診治。患者入我院后予以全面檢查:神志清楚，步入病房，焦慮面容，主訴胸骨后疼痛，且疼痛感與日俱增，飲水、進食后出現嘔吐，體溫37.2℃，脈搏102次/min，呼吸24次/min，血壓140/90 mmHg，因進食后出現嘔吐，無法進行吞咽功能檢測。實驗室主要檢查指標:血糖3.6 mmol/L，血鉀3.2 mmol/L，血清白蛋白34 g/L。心電圖示:竇性心動過速;X線胸片檢查:食管梗阻部位在食管中下段。既往有腦梗死史10年、高血壓病史10余年，糖尿病病史2年?；颊哂洃浟ο陆担瑢诜玫氖澄锓N類回答欠清晰，初步診斷為食管異物，但對異物的品質難以推斷。經過充分的術前準備，禁食、禁水，糾正全身水電解質平衡及營養(yǎng)支持后，采用日本歐林巴斯電子胃鏡，配合輔助器械:圈套器、塑料外套管。全身麻醉、心肺功能監(jiān)測，成功用圈套器套出1個4.5 cm×3.5 cm團狀物體，經對實物的仔細分辯，結合病史的追問，獲知該不明物為西洋參，經過7 d的精心護理患者康復出院。

2 護理

2.1 術前護理 評估患者的飲食習慣，近期服用過的食物及滋補品。本例患者為獨居，平時飲食能夠自理，進食無障礙，早晚飲食為饅頭，午餐為面條，進食后無嗆咳癥狀。近期服用過晚輩送來的滋補品有人參蜂皇漿，其他的服用食品回憶不出?；颊咧髟V胸骨后的壓迫疼痛感與日遞增，由于第1次在外院的胃鏡檢查不成功，加之不能進食、進水，患者感到絕望、恐懼和煩躁。應加強護患溝通，向患者介紹無痛內鏡可以減輕內鏡術的不適，消除患者的緊張情緒和焦慮心理。為防止患者巨大異物取出過程中出現食管穿孔、氣胸和大出血等緊急情況，行胃鏡檢查前備血、備皮，胸外科醫(yī)護人員做好準備，以備緊急手術之需。

2.2 術中護理

2.2.1 麻醉配合 對于食管異物取出困難的老年患者，一方面由于食管梗阻時間較長，異物壓迫食管壁致炎性水腫，表面麻醉下術者操作時會同為患者體動等原因易致食管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥;另一方面對于老年患者生理機能減退和大多數存在基礎疾病，心肺儲備功能較差，表面麻醉下常難以耐受置入食管鏡，易引起心、腦血管等意外事件的發(fā)生，全身麻醉可使環(huán)咽肌及食管肌肉松弛，防止食管痙攣［2］。本例采用的是丙泊酚靜脈全身麻醉方法，使患者在無知曉、無痛苦的情況下完成手術，術畢即蘇醒迅速。術中麻醉師及護士全程密切監(jiān)測患者的意識、呼吸、血壓、心率和血氧飽和度的變化，并予以高流量氧氣吸入，建立靜脈通道。

2.2.2 術中配合 為保證成功取出異物，術者與助手需配合默契，動作輕巧、迅速、熟練。先協助醫(yī)師裝上內鏡外套管，并在表面均勻涂上潤滑劑?；颊呷扰P位，麻醉起效后，醫(yī)師插入胃鏡，并送內鏡外套管至咽喉部，打開食客入口狹窄處。胃鏡推進距門齒32 cm處，見巨大異物嵌頓，異物與食管黏膜粘連，另見異物旁邊有2個食管潰瘍，周圍黏膜充血水腫。助手協助醫(yī)師迅速、輕巧地將圈套器經內鏡活檢孔送入異物處，對準異物圈套住，將異物順勢緩慢輕拉，見阻力立即停止，并注入少許生理鹽水以緩解異物與食管壁間的摩擦，變換角度，如此反復數次，緩慢圈套、緩慢輕拉，輕巧地將異物拖到套管內，再將異物與內鏡、外套管一起退出。全程經歷20 min的時間，成功將一巨大異物取出。異物的大小為4.5 cm×3.5cm團狀物體，質地稍軟，表面有白苔，形似浸泡后的人參。追問病史，患者回憶出服用過小塊的西洋參。原嵌頓位置見數個潰瘍，其中前壁潰瘍3.0 cm ×2.0 cm，后壁潰瘍大小2.0 cm×2.0 cm，表面有白苔，周圍黏膜充血水腫。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后監(jiān)測患者的生命體征，注意有無嘔血、便血、氣胸、呼吸抑制等癥狀。患者一旦出現胸悶、嘔血，脈搏快等先兆癥狀時，立即匯報醫(yī)師，迅速建立靜脈通道，做好搶救準備。本例異物嵌頓的位置在食管的中下段，由于壓迫時間過久，且壓迫壓力加大，易導致管壁穿孔或出現氣胸，應加強監(jiān)測。

2.3.2 潰瘍護理 食管異物取出后，食管表面由于長時間壓迫出現數個潰瘍，潰瘍旁見食管周圍炎，感染嚴重時可以形成食管周圍膿腫。常表現為局部疼痛加劇、發(fā)熱。遵醫(yī)囑予以有效的抗生素抗感染治療，營養(yǎng)支持治療，加強口腔護理。需要維持禁食，以減少潰瘍面的刺激。遵醫(yī)囑予質子泵抑制劑奧美拉唑40 mg每8小時靜脈推注，抑制胃酸的分泌，促進創(chuàng)面愈合。

2.3.3 心理護理 患者在異物取出后，表現出一種過于樂觀、滿不在乎的情緒，對醫(yī)囑要求的禁食出現抵觸情緒。對此，肯定患者的樂觀情緒，委婉向患者及家屬講明內鏡下取異物盡管創(chuàng)傷小，也會存在出血、穿孔等并發(fā)癥的可能性。要求患者認真對待術后靜脈輸液及飲食管理的要求，積極配合醫(yī)師和護士的工作，以取得良好的效果。

3 健康指導

對老年患者及照顧者要加強飲食指導，養(yǎng)成細嚼慢咽的飲食習慣，一旦發(fā)生食管異物，應立即禁食、禁水，盡早就醫(yī)，及時取出異物，切忌用飯團、饅頭和蔬菜等強行吞咽。

［1］宋麗華，張瑞迪，米光曦，等.食管異物患者圍手術期并發(fā)癥的治療［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(15):1398-1399.

［2］周漢鯤，姜春浩.丙泊酚復合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術中的應用［J］.中國老年學雜志，2010，30(13):1892-1893.