金 姬，韓秀麗

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海 200240)

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。在臨床表現(xiàn)上，患者常表現(xiàn)為迅速增大的淋巴結(jié)，10% ～15%患者有骨髓侵犯，40% ～50%患者有淋巴結(jié)外病變，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、進(jìn)行性消瘦等全身癥狀。本病病程進(jìn)展迅速，如不予以積極治療，中位生存期不足1年。我科于2009年11月16日收治1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者，經(jīng)多次化療和護(hù)理，病情穩(wěn)定，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，53歲，體重42 kg。因診斷淋巴瘤1個月于2009年11月16日入院。入院診斷:①彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，肝脾浸潤，ⅣB期;②房間隔缺損;③慢性乙型病毒性肝炎;④高血壓病。入院后完善相關(guān)檢查，因患者正值乙肝病毒復(fù)制期，故暫不予利妥昔單抗注射液靶向治療。經(jīng)患者及家屬同意并簽署同意書后于2009年11月18日行經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)。穿刺部位:左手，貴要靜脈。臂圍(肘窩上10 cm)21 cm，插入47 cm，外露5 cm。X線胸片示:PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段(胸6右緣水平)，置管順利。于2009年11月20日開始行環(huán)磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+長春新堿(VCR)+潑尼松(CHOP)方案分次化療，11月24日晚，患者突發(fā)心悸伴暈厥1次，血壓75/42 mmHg，予補(bǔ)液、控制血壓等對癥治療后好轉(zhuǎn)。2個月后，在化療第6天，患者感心悸、乏力，心電監(jiān)護(hù)及心電圖提示快速型房顫，給予西地蘭0.2 mg靜脈推注后癥狀好轉(zhuǎn)。查血常規(guī)提示，白細(xì)胞Ⅱ度減少，予粒細(xì)胞單落刺激因子(G-CSF)治療后恢復(fù)正常。2010年3月3日起，開始給予利妥昔單抗注射液500 mg，CTX 1g(800 mg/m2)/第1天和第8天，依托泊苷(VP-16)0.1 ×3 d，甲基卞肼80 mg(60 mg/m2)×10 d，潑尼松100 mg×10 d。3月13日患者出現(xiàn)白細(xì)胞Ⅳ度減少，給予升白治療后緩解，期間增強(qiáng)免疫力、中藥抗腫瘤和保肝等支持治療。2010年3月25日再次給予原方案化療，劑量同前，化療后又一次出現(xiàn)白細(xì)胞Ⅳ度減少，輕度貧血及血小板Ⅱ度減少，予以粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)或G-CSF等應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。4月6日患者出現(xiàn)房顫、房撲、血壓下降，經(jīng)心內(nèi)科會診后予強(qiáng)心、升壓等治療后恢復(fù)竇性心律，同時拔除PICC管，并予導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性，經(jīng)治療后病情尚平穩(wěn)，體溫正常。于2010年4月30日準(zhǔn)予出院。

2 護(hù)理

2.1 化療藥物的不良反應(yīng) 癌癥化療的主要劑量限制性毒性是中性粒細(xì)胞減少。在11篇文獻(xiàn)報(bào)道中，使用CHOP或CHOP樣方案治療大細(xì)胞NHL，Ⅳ度中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率是4%～9%。在1項(xiàng)評估453例NHL患者化療相關(guān)毒性的隨機(jī)試驗(yàn)中，63%的患者在第1個周期中即發(fā)生嚴(yán)重的血液毒性。另一項(xiàng)針對267例NHL的回顧性研究中與治療相關(guān)的病死率為13%，這些不良反應(yīng)主要發(fā)生在治療的最初的2個周期，尤其是第 1 個周期［1］。

2.1.1 使用利妥昔單抗注射液注意事項(xiàng) ①心電監(jiān)護(hù)。觀察患者心率、心壓等，出現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。②不良反應(yīng):輕微的流感樣反應(yīng)出現(xiàn)于第1次滴注的1～2 h內(nèi)，減緩中斷滴注并給予支持治療后會消失。③全身性反應(yīng):發(fā)熱、畏寒、乏力和頭痛。④心血管系統(tǒng):低血壓。⑤消化系統(tǒng):惡心、嘔吐。

2.1.2 ADM ADM對心肌有毒性。輕者可無癥狀，僅表現(xiàn)為心電圖的異常，重者可表現(xiàn)為各種心律失常，甚至心力衰竭。①化療前先了解患者有無心臟病病史。常規(guī)做心電圖，了解心功能。②觀察病情:傾聽主訴，監(jiān)測心率、節(jié)律的變化，必要時心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生化相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂(血鉀失調(diào)、鈣離子紊亂等)。③注意休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟的負(fù)荷。少量多餐，避免加重心臟的負(fù)擔(dān)，反射性引起心律失常。④延長靜脈給藥的時間，能減少心臟毒性?？墒褂门c阿霉素結(jié)構(gòu)相近的表阿霉素，可減少心臟毒性。④一旦出現(xiàn)心功能損害，主要的治療方法同一般的心臟病相同，如臥床休息、利尿藥、強(qiáng)心藥等。

2.1.3 骨髓抑制 ①給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。②按時查血常規(guī)(每周2～3次)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升白藥，如GM-CSF或GCSF并觀察療效。必要時輸注全血或成分血。③白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞下降時，感染的機(jī)會將會增加，當(dāng)白細(xì)胞＜4×109/L時停止化療。應(yīng)用紫外線消毒病房，減少探視。密切監(jiān)測患者的體溫。當(dāng)白細(xì)胞＜1×109/L容易發(fā)生嚴(yán)重感染，需進(jìn)行保護(hù)性隔離。有條件可收住層流病房。④當(dāng)血小板＜50×109/L會有出血的危險(xiǎn)。當(dāng)血小板＜10×109/L易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。觀察皮膚有無淤血、淤斑及其他出血的癥狀，協(xié)助做好生活護(hù)理。避免碰撞，一旦患者出現(xiàn)頭痛等癥狀，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血，及時通知醫(yī)師。

2.2 口腔炎的護(hù)理 化療前，尤其是大劑量化療前，應(yīng)仔細(xì)檢查患者口腔狀況，明確有無隱性口腔感染，在化療前l(fā)周治療好，以免粒細(xì)胞減少時，機(jī)體抵抗力下降，潛在病灶發(fā)展成膿毒敗血癥。化療后每天檢查口腔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，飯后、睡前用西吡氯銨含漱液漱口，避免用壓舌板、牙刷等硬物損傷口腔黏膜和齒齦;口腔炎患者應(yīng)避免進(jìn)食刺激性、粗糙、硬質(zhì)、過熱、酸性食物，應(yīng)進(jìn)食松軟、清淡食物。可用5%碳酸氫鈉或過氧化氫加等量生理鹽水漱口;疼痛嚴(yán)重時可用0.5%普魯卡因或利多卡因漱口，口服維生素E可保護(hù)黏膜，促進(jìn)愈合［3］。

2.3 心理護(hù)理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼的心理，加之又出現(xiàn)異常情況，使患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)尤為突出?；颊叩纳钯|(zhì)量明顯降低，護(hù)理人員應(yīng)每天看望、關(guān)心患者，耐心的與患者交談并傾聽患者的主訴，了解患者的感受，積極的安慰患者和家屬，及時將檢查和咨詢的結(jié)果告訴給患者和家屬，使其消除緊張與顧慮。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極與醫(yī)護(hù)人員配合，經(jīng)過心理疏導(dǎo)，患者緊張情緒明顯好轉(zhuǎn)［2］。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)感染［4］本例患者使用的是有瓣膜的PICC導(dǎo)管，表現(xiàn)為穿刺側(cè)沿靜脈走向出現(xiàn)局部紅、腫、痛、硬結(jié)等，予置管上臂持續(xù)濕熱敷及外涂莫匹羅星軟膏以促進(jìn)局部血液循環(huán)，并靜脈及局部使用抗生素(慶大霉素)、紅外線照射。拔管后進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌、真菌培養(yǎng)均為陰性。分析可能為有瓣膜導(dǎo)管開口在側(cè)壁，液體向側(cè)壁流動，微粒及微血栓易附著于導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘，且導(dǎo)管末端開放接連接翼，微生物易沿導(dǎo)管向體內(nèi)遷移，且患者化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，免疫力下降，故易感染。建立患者PICC檔案，每天詢問患者的主訴，出現(xiàn)的癥狀與體征，了解置管肢體有無紅、腫，疼痛等不適。每天測量置管肢體上臂的臂圍2次，觀察有無化療藥物滲漏及導(dǎo)管相關(guān)性感染，靜脈炎、靜脈血栓的前期表現(xiàn)。密切觀察穿刺局部有無滲血、滲液及分泌物。了解輸液是否通暢，如發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師處理，進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄。同時保證沖管和封管的質(zhì)量，更換穿刺點(diǎn)敷料，保持肝素帽和正壓接頭處無菌，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，防止皮膚屏障功能破壞和輸入受污染的液體或微粒。指導(dǎo)患者如導(dǎo)管有脫出，切不可將脫出部分再送入血管內(nèi)，以防局部皮膚表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵襲造成細(xì)菌感染［5］。

3 小結(jié)

對實(shí)施化療的患者要充分進(jìn)行化療前的評估，了解患者各系統(tǒng)的功能狀態(tài)，評價患者的一般健康狀況。護(hù)士必須熟悉化療藥物的作用機(jī)制、常規(guī)劑量、給藥途徑以及不良反應(yīng)，熟練掌握給藥方法、給藥順序、用藥的注意事項(xiàng)以及出現(xiàn)各種情況的處理方法;嚴(yán)格核對醫(yī)囑，包括藥物名稱、劑量、給藥途經(jīng)、速度及時間等，并遵循無菌操作原則。嚴(yán)密的監(jiān)測與護(hù)理，能保證腫瘤患者順利進(jìn)行化療，有利于患者的治療與康復(fù)。

［1］Balducci L，Repetto L.Increased risk of myelotoxicity in elderly patients with non-Hodgkin lymphoma［J］.Cancer，2004，100(1):6-11.

［2］劉婧，李虹彥，馬晶.神經(jīng)外科留置PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(6):522-523.

［3］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23(2):479-481.

［4］梁仁瑞，梁愛萍，吳麗，等.血液腫瘤患者PICC意外拔管原因分析及對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(7B):37-38.

［5］李俊英，余春華，符琰.腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(2):147-149.