陳 娟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201900)

排痰困難是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，常引起呼吸功能障礙和肺部感染等并發(fā)癥，可隨肺功能的降低呈增加的趨勢(shì)，功能障礙意味著氧吸入的減少，造成組織器官功能下降，而產(chǎn)生呼吸困難，氧分壓和血氧飽和度降低，甚至危及生命。所以，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物是確?；颊弑３趾粑劳〞匙钍滓淖o(hù)理措施，特別是對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，也是預(yù)防并發(fā)癥的有效方法。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，排痰的方法和護(hù)理也在不斷地更新，現(xiàn)將排痰困難者排痰的方法和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 自主排痰法

在進(jìn)行排痰操作前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)翻身，呼吸操鍛煉或霧化吸入，以增強(qiáng)氣道纖毛的清除功能，降低痰液的黏稠度，使痰液易于排出［1］。排痰操作前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)血?dú)夥治?、X線胸片、肺部聽(tīng)診、觸診等判斷和確定是否有痰液潴留、潴留的部位、痰液的性質(zhì)及黏稠度［2］;然后選擇合適的排痰方式;操作后，根據(jù)血?dú)夥治觥線胸片、肺部聽(tīng)診等判斷排痰效果，制定排痰計(jì)劃。排痰前，應(yīng)告知患者排痰訓(xùn)練的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般控制在5 min以內(nèi)，宜在早上起床后、晚上睡前以及餐前30 min進(jìn)行，避免餐后或飲水后進(jìn)行，以免引起惡心和食物反流［3］;并告知患者練習(xí)時(shí)注意保暖，防止呼吸道感染;鼓勵(lì)患者隨時(shí)鍛煉，同室患者鍛煉效果的互相影響也有很大的激勵(lì)作用［4］。梁廣妮等［5］的調(diào)查顯示，通過(guò)對(duì)排痰困難的患者進(jìn)行健康教育，有73.8%的患者認(rèn)識(shí)到排痰的重要性，能在護(hù)士的指導(dǎo)下自行咳嗽排痰。對(duì)神志清楚、咳嗽有力、能夠配合的患者，可鼓勵(lì)自己咳嗽并訓(xùn)練其有效咳嗽。常用的方法:①采用坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢的通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓患者取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加負(fù)壓，咳出痰液［6］。②經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出［6］。③對(duì)于胸痛不敢咳嗽的患者，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可有雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)展?fàn)坷瓊诙鹛弁矗?］。④坐在椅子或床邊時(shí)，把兩肩稍向內(nèi)彎，頭稍向下，把一小枕放在胃部，兩手夾住它。咳嗽時(shí)，用手壓腹咳嗽［7］。在病情允許的情況下，制訂運(yùn)動(dòng)處方，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，盡量鍛煉呼吸肌功能，如慢走、做深呼吸等。如病情嚴(yán)重或伴有癡呆者，應(yīng)注意加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，定時(shí)計(jì)數(shù)每分鐘呼吸次數(shù)，聽(tīng)診呼吸音是否正常，有無(wú)呼吸道感染及明顯的痰鳴音，如痰多而黏稠，一定要提高警惕，增加翻身扣背次數(shù)，必要時(shí)給予霧化吸入或遵醫(yī)囑給予沐舒坦等化痰藥物，并積極觀察用藥效果。

2 胸部物理療法

物理療法包括體位引流、胸部叩擊、振動(dòng)法、刺激法和機(jī)械吸痰。此法是根據(jù)呼吸道柱狀上皮細(xì)胞纖毛－黏液系統(tǒng)的傳送帶作用，運(yùn)用體位引流、扣打、振動(dòng)等通過(guò)重力作用，機(jī)械的幫助潴留的分泌物向上推移，最終通過(guò)咳嗽清除分泌物，從而增強(qiáng)黏膜纖毛系統(tǒng)的清除率。其操作前護(hù)理與自主排痰法相同。

2.1 體位引流 體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，臥位采取病變部位在上，適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等有大量痰液排出不暢時(shí)。

2.2 胸部叩擊 扣背可間接地使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者。很多文獻(xiàn)中提到的扣背方法為:將五指并攏，掌指屈曲120°，指腹與大小魚(yú)際肌同時(shí)著落，利用腕力由上而下、由外到內(nèi)有節(jié)律的扣拍背部，或者以一只手按壓在相應(yīng)胸壁上，另一只手在其背上叩擊，以增加叩擊面積，減輕疼痛。叩擊時(shí)宜用單層薄布保護(hù)皮膚，避免直接在暴露的皮膚上進(jìn)行;叩擊力度要適中;每次叩擊時(shí)間3～5 min。孫繼紅［8］報(bào)道，運(yùn)用叩擊法時(shí)，每次頻率5次/s。王蓓等［9］認(rèn)為，患者可自己拍打前胸，他人幫其扣背部。操作后囑患者休息、漱口，詢問(wèn)患者感受，觀察痰液情況，復(fù)查生命體征、肺部呼吸音及啰音變化。

2.3 振動(dòng)法 在患者呼氣時(shí)，操作者繃緊和收縮肩臂和手部肌肉而產(chǎn)生一種細(xì)顫動(dòng)，有利于分泌物向上移動(dòng)到大氣道。方法:在扣拍區(qū)域，操作者兩手重疊或兩手平放隨呼氣向下向內(nèi)振動(dòng)，每次振動(dòng)5～6次，也可在咳嗽時(shí)或吸氣的同時(shí)振動(dòng)［10］。此法為國(guó)外目前常用［9］。

2.4 刺激法 當(dāng)患者在以上的叩擊和振動(dòng)的操作下還不能有效排痰時(shí)，可考慮刺激法。高燕［11］提出了鼻導(dǎo)管刺激法，誘導(dǎo)患者主動(dòng)排痰。方法:將吸痰管從鼻腔緩慢放入，約10～15 cm長(zhǎng)度時(shí)(接近聲門處)上下輕輕移動(dòng)，刺激患者產(chǎn)生咳嗽。有關(guān)文獻(xiàn)提出，若患者咳嗽反應(yīng)弱，則在其吸氣終末，用1根手指稍按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激其咳嗽，或稍用力按壓胸骨上窩的氣管，并同時(shí)行橫向滑動(dòng)，可重復(fù)數(shù)次，以刺激氣管促使其深部的痰液咳出［10－11］。刺激氣管引咳法是一種有效的排痰方法。但給患者帶來(lái)了一定的痛苦。所以護(hù)士在按壓氣管時(shí)，位置要準(zhǔn)確，按壓力度要適度，做到按壓1次就能刺激患者產(chǎn)生1次有效咳嗽，盡量減少無(wú)效按壓，減輕患者的痛苦，增加患者的舒適度［12］。

3 機(jī)械輔助吸痰

3.1 纖維支氣管鏡 對(duì)于物理方法不能有效排痰的患者，可采用纖維支氣管鏡吸痰和支氣管灌洗術(shù)協(xié)助患者排痰。方法:常規(guī)備好器械、藥品及必要的搶救物品。術(shù)前4～6 h禁食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg，并進(jìn)行霧化吸入，采用生理鹽水40mL加糜蛋白酶4 000 U加慶大霉素8萬(wàn)U加地塞米松5 mg，術(shù)前10 min、術(shù)中及術(shù)后吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)［13］。1%地卡因或2%利多卡因噴霧行鼻咽喉部表面麻醉，用量不宜過(guò)多，否則可抑制患者咳嗽，不利排痰［14］。協(xié)助醫(yī)師經(jīng)患者鼻或口置入纖支鏡。直視下反復(fù)吸引痰液。痰液黏稠不易吸出時(shí)，可予生理鹽水灌洗。操作過(guò)程中需吸氧并監(jiān)測(cè)脈搏及血氧飽和度。血氧飽和度低于90%時(shí)停止吸引，休息至血氧飽和度達(dá)90%以上再進(jìn)行［13］。

3.2 振動(dòng)排痰儀 振動(dòng)排痰儀是根據(jù)物理定向原理進(jìn)行設(shè)計(jì)的。他主要提供兩種力，一種是垂直身體表面的垂直力，幫助支氣管黏膜表面及代謝物起松弛與液化作用，另一種是平行于身體表面的水平力，幫助支氣管內(nèi)已液化的黏液按選擇的方向排出體外。孫明珠等［15］的調(diào)查顯示，使用排痰儀的日排痰量及排痰效果顯著高于人工排痰患者。排痰儀的使用可減輕護(hù)士的勞動(dòng)力且不會(huì)因?yàn)椴僮髡叩膫€(gè)體差異影響治療效果?；谶@些優(yōu)點(diǎn)，排痰儀正在我國(guó)被逐漸接受并使用。

4 氣管切開(kāi)法

對(duì)以上方法都不能有效排痰且病情嚴(yán)重者，可根據(jù)情況實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，改善呼吸困難癥狀。氣管切開(kāi)術(shù)后易發(fā)生感染，關(guān)系到治療效果和患者的生命安危，因此，應(yīng)嚴(yán)格按照氣管切開(kāi)的護(hù)理常規(guī)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。選擇合適的濕化劑濕化氣道，每天2次氣切護(hù)理［16－17］。吸痰前用生理鹽水沖洗管道，吸痰時(shí)選擇合適的負(fù)壓，動(dòng)作輕柔，不可反復(fù)上下提插。吸痰操作過(guò)程中嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作進(jìn)行，一次性吸痰管需每次更換。

5 小結(jié)

對(duì)于排痰無(wú)效的患者保持其呼吸道通暢，給予合適的排痰方法極其重要。因此，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的排痰方法，才能夠有效提高患者排出痰液，有利于疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

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