周麗玲

(上海九州醫(yī)院，上海 200331)

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素［1］。目前，我國(guó)高血壓患者已達(dá)1.6億。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)15歲以上人群高血壓患病率為11.26%，老年人患病率高達(dá)40% ～50%。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國(guó)高血壓患者持續(xù)上升［2］。高血壓病還沒有徹底根治的方法，仍以長(zhǎng)期口服藥物控制血壓為主。根據(jù)調(diào)查研究顯示，我國(guó)人群高血壓控制率為6.1%［3］。普遍認(rèn)為高血壓患者用藥依從性不高是導(dǎo)致高血壓控制不好的重要原因［4］。因此，嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，提高患者用藥的依從性才能有效的控制血壓，減少并發(fā)癥，從而使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步改善［5］?，F(xiàn)將高血壓患者用藥依從性的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 依從性的定義

依從性是屬于行為科學(xué)的范疇，是人為規(guī)定的對(duì)行為量化的一種概念［6］。用藥依從性是指患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案時(shí)，就認(rèn)為這一患者具有依從性，反之，則為不依從［7］。我國(guó)最早是由阮芳賦教授翻譯并使用的，他指出，遵醫(yī)囑行為是在治療和預(yù)防疾病方面，患者的行為與醫(yī)師的處方相符合的程度［8］。

2 用藥依從性的測(cè)評(píng)方法

2.1 檢測(cè)血尿中藥物代謝產(chǎn)物的濃度 通過實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)，評(píng)估患者是否按時(shí)按量服藥的一種方法。優(yōu)點(diǎn)是客觀正確，但費(fèi)用昂貴，患者不易接受，因而難以普遍應(yīng)用［8］。

2.2 計(jì)算用藥量 由醫(yī)護(hù)人員計(jì)算患者剩余藥片、膠囊的數(shù)目。依從指數(shù)=已用藥物數(shù)/處方藥物總數(shù)。該方法需注意患者是否將藥物放置于其他地方或者有意隱瞞等情況［9］。

2.3 詢問與調(diào)查患者的用藥情況 患者報(bào)告自己的用藥情況，包括用藥情況，數(shù)量及原因。這是最常用的方法，采用最多的是由戴俊民等引進(jìn)MORISKY推薦評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的4個(gè)問題:①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?②你是否有時(shí)不注意服藥?③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)是否停藥?④當(dāng)你自覺癥狀改善不大時(shí)是否停藥?4個(gè)問題的回答均為“否”，即為依從性佳，4個(gè)問題只要有1個(gè)及以上的回答“是”，即為依從性不佳［10］。

3 高血壓患者用藥依從性的現(xiàn)狀

由于高血壓病程長(zhǎng)，控制難，不易根治，服藥時(shí)間久，多數(shù)患者需要終身服藥，有的患者難于堅(jiān)持［11］。近年來，國(guó)內(nèi)臨床工作者對(duì)高血壓患者用藥依從性做了大量的研究。林順蘭等［12］對(duì)在其醫(yī)院就診的58例高血壓患者進(jìn)行電話及復(fù)診隨訪，了解其用藥情況并作記錄，發(fā)現(xiàn)58例高血壓患者中完全能夠遵守醫(yī)囑用藥的僅24例，占41.37%。向艷萍等［5］采用當(dāng)面詢問及填寫問卷相結(jié)合的方法，對(duì)高血壓患者用藥依從情況進(jìn)行調(diào)查分析，在被調(diào)查的65例高血壓患者中，只有7例高血壓患者能完全遵守醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)用藥，占10.78%。梁丹等［13］報(bào)道，采用問卷調(diào)查、電話訪問的方法對(duì)200例老年高血壓患者用藥依從性情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)能夠完全遵從醫(yī)囑用藥者占11.9%。楊靜［14］對(duì)社區(qū)3036例30歲以上的對(duì)象進(jìn)行入戶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓患者580例，能夠遵從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)用藥的占18.62%。雖然相關(guān)的調(diào)查研究結(jié)論存在差異，但從總體來看，這一群體的用藥依從性的現(xiàn)狀還不夠理想，甚至處于較低的狀態(tài)。

4 影響高血壓患者用藥依從性的因素

4.1 患者的社會(huì)人口學(xué)因素 劉純燕［15］指出，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的身體各器官的結(jié)構(gòu)老化，功能下降，出現(xiàn)一系列與衰老有關(guān)的生理改變，表現(xiàn)為記憶力差，注意力不集中。易對(duì)藥品的名稱、劑量及使用方法、服藥時(shí)間記憶不清，常致誤服漏服，導(dǎo)致藥物療效不佳，從而用藥依從性下降。石煥階［16］在對(duì)386例高血壓患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲患者的依從率為0.5%，40～60歲患者的依從率為20.0%，≤40歲患者的依從率為4.9%。文化程度:文盲者的不依從率為100%，小學(xué)者的依從率為1.2%;中學(xué)者的依從率為6.6%;高中及以上者依從率為27.8%。由此可見，不同年齡，不同文化程度，用藥依從性的差異很明顯。另外，調(diào)查也表明教育程度越高，服藥依從性越佳，這可能與文化程度越高，高血壓知識(shí)掌握越多有關(guān)，對(duì)不堅(jiān)持服藥或隨意停藥帶來的嚴(yán)重后果了解程度越深。此外，有研究顯示，年齡、性別、職業(yè)、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況等人口學(xué)因素并不是藥物治療依從性的主要影響因素［17］。因此，目前對(duì)于社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響意見并不一致。

4.2 藥物相關(guān)性因素

4.2.1 費(fèi)用 與其他慢性病的情況相似，治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致患者不遵從治療的重要因素［6］。朱艷玲［18］在對(duì)117例老年高血壓患者用藥不依從的原因分析中，經(jīng)濟(jì)原因占7.6%。王?。?9］采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查在其醫(yī)院就診的100例高血壓患者中，只有11例患者能夠完全報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用在不依從的原因中占32.53%。

4.2.2 藥物不良反應(yīng) 有的高血壓患者在服用降壓藥后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如體位性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腳面浮腫、干咳和消化不良等癥狀，當(dāng)藥物不良反應(yīng)使患者感覺嚴(yán)重不適，甚至影響其生活時(shí)，患者會(huì)自行減藥或停藥，因而導(dǎo)致依從性差。朱艷玲［18］調(diào)查中顯示，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)者占12.6%。因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而停止服藥。葉曉青等的研究顯示因藥物不良反應(yīng)終止服藥是患者服藥依從性差的主要影響因素［17］。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)/環(huán)境因素 王?。?9］調(diào)查顯示，醫(yī)源性因素在不依從的原因中占15.6%。吳沛霞等［6］報(bào)道，不依從不是患者的錯(cuò)，而是醫(yī)患溝通出現(xiàn)了問題。良好的護(hù)患溝通可增強(qiáng)護(hù)患之間的相互信任，促使患者主動(dòng)配合，減少被動(dòng)配合，避免不配合。有研究表明，通過護(hù)患溝通，可使患者的依從性從90.0%提高到98.7%［20］。豐富的專業(yè)知識(shí)是醫(yī)護(hù)人員贏得患者信任的重要因素，通過溝通，醫(yī)護(hù)的專業(yè)知識(shí)可幫助患者解除疑惑，提高患者的依從性［21］。

4.4 患者的高血壓知識(shí)掌握程度 高血壓患者中有相當(dāng)一部分并無明顯的自覺癥狀或癥狀輕微，常常導(dǎo)致患者對(duì)其不重視。朱艷玲［18］報(bào)道，患者認(rèn)為無癥狀就不用服藥的占34.9%，認(rèn)為不需要長(zhǎng)期用藥的占15.2%。王俊［19］報(bào)道，對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足占39.76%。梁丹等［13］調(diào)查顯示，34%的患者由于知識(shí)缺乏而致服藥依從性下降。這些研究提示，患者對(duì)高血壓疾病及其危害的知識(shí)掌握程度越深，服藥依從性會(huì)越好因此，護(hù)理人員應(yīng)該重視對(duì)高血壓患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，使其意識(shí)到高血壓的危害及遵醫(yī)囑服藥的重要性。

5 高血壓患者用藥依從性的護(hù)理干預(yù)

近年來，國(guó)內(nèi)已有部分對(duì)高血壓患者通過護(hù)理干預(yù)來改變其用藥依從性的研究，主要為健康教育與行為干預(yù)。健康教育是一種治療手段，通過有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)，影響和改變?nèi)藗兊牟唤】敌袨?，引?dǎo)患者養(yǎng)成有益健康的行為。制定針對(duì)個(gè)體的、較完善的健康教育計(jì)劃。使患者對(duì)自己的病情、治療和轉(zhuǎn)歸有正確的認(rèn)識(shí)和了解，尤其應(yīng)加強(qiáng)用藥依從性對(duì)恢復(fù)健康的重要性和必要性等方面知識(shí)的宣傳教育，向患者列舉因不遵醫(yī)囑而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，使患者明確堅(jiān)持治療的意義，積極配合治療自覺采納有益于健康的行為及生活方式。強(qiáng)化健康教育的力度和深度，使高血壓患者知道高血壓的危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性，以提高患者遵醫(yī)囑行為［22-23］。董理麗［24］對(duì)156例高血壓患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)等家庭干預(yù)措施。指導(dǎo)內(nèi)容包括疾病用藥、康復(fù)、預(yù)防、復(fù)發(fā)以及家庭護(hù)理中維持用藥、觀察病情、心理護(hù)理、生活照顧如合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免誘發(fā)因素、改變不良生活習(xí)慣及自測(cè)血壓等方面的知識(shí)。經(jīng)6～12個(gè)月的隨訪顯示，服藥依從率達(dá)到71.5%，可見實(shí)施出院指導(dǎo)及家庭干預(yù)措施能提高患者的服藥依從性。湯紅玲等［25］通過對(duì)高血壓住院患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組僅采用常規(guī)治療和護(hù)理，健康教育組在此基礎(chǔ)上給予健康教育干預(yù)，包括與患者溝通了解服藥依從性差的原因、給予針對(duì)性指導(dǎo)、知識(shí)宣教等，結(jié)果顯示，6個(gè)月后健康教育組的血壓正?？刂坡屎陀盟幰缽男悦黠@高于對(duì)照組。趙旻等［26］在文章指出，簡(jiǎn)化用藥方案作為行為干預(yù)措施之一，其效果已在很多研究中得到證實(shí)，具體包括減少用藥的次數(shù)和減少用藥的種類，研究表明此種方法對(duì)于經(jīng)常忘記服藥的患者具有更顯著的意義。由此可見，護(hù)理干預(yù)有利于提高高血壓患者用藥的依從性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視健康教育和行為干預(yù)。

6 小結(jié)

我國(guó)高血壓患者用藥依從性的現(xiàn)狀遠(yuǎn)不夠理想，服藥依從性差常造成藥物不良反應(yīng)的增加，藥物療效降低，病情加重，醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療支出增加、病死率增加等一系列不良后果。因此，我們需要設(shè)計(jì)更多更有效的干預(yù)措施來提高患者用藥的依從性。努力提高患者用藥的依從性，達(dá)到最佳治療目的，可以有效的提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。

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