任建軍

(上海市監(jiān)獄總醫(yī)院，上海 201315)

手術(shù)室空氣的潔凈程度直接影響患者的創(chuàng)口愈合和健康，也是引起醫(yī)院感染和交叉感染的重要因素［1］。目前，對于潔凈手術(shù)室的空氣潔凈度的技術(shù)指標(biāo)，是以《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—1995給出的空氣監(jiān)測指標(biāo)為消毒后的靜態(tài)空氣的菌落數(shù)來衡量的，而動態(tài)條件下的空氣監(jiān)測結(jié)果更能直接反映手術(shù)過程中的危險程度［2］。因此，通過分析在動態(tài)條件下的影響空氣監(jiān)測結(jié)果的因素，從而提出針對性的管理措施具有重要的現(xiàn)實意義。現(xiàn)對靜態(tài)空氣監(jiān)測的基本方法和動態(tài)條件下的空氣監(jiān)測的影響因素以及相關(guān)的管理措施綜述如下。

1 潔凈手術(shù)室的概述

1.1 潔凈手術(shù)室［3］潔凈手術(shù)室是應(yīng)用空氣潔凈技術(shù)，通過建立科學(xué)的人流、物流流程及嚴(yán)格的分區(qū)管理，使手術(shù)室達(dá)到一定的細(xì)菌濃度和空氣潔凈級別，最終達(dá)到控制微粒污染，保證手術(shù)患者生命安全的目的。潔凈手術(shù)室系統(tǒng)主要由凈化系統(tǒng)、鋼板手術(shù)室、手術(shù)室基本設(shè)施3部分組成。

1.2 空氣潔凈技術(shù)［3］通過科學(xué)設(shè)計的多級空氣過濾系統(tǒng)，控制手術(shù)室的空氣過濾、截面積風(fēng)速、換氣次數(shù)、氣流方向、回風(fēng)、排風(fēng)、靜壓差，最大限度地清除手術(shù)區(qū)的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造潔凈微環(huán)境的有效手段。

1.3 潔凈手術(shù)室的分級［4］① I級:特別潔凈手術(shù)室，適用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)及腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)中的無菌手術(shù)。②Ⅱ級:標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室，適用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝、膽、胰外科、骨外科和普通外科中的一類切口無菌手術(shù)。③Ⅲ級:一般潔凈手術(shù)室，適用于普通外科(除去1類切口手術(shù))、婦產(chǎn)科等手術(shù)。④Ⅳ級:準(zhǔn)潔凈手術(shù)室適用于肛腸外科及污染類等手術(shù)。

2 潔凈手術(shù)室的空氣監(jiān)測

2.1 靜態(tài)空氣監(jiān)測的基本方法 采樣前應(yīng)先記錄每室的溫濕度、靜壓差、自凈時間及培養(yǎng)皿暴露時間，并填寫化驗單注明凈化級別、培養(yǎng)皿布點位置、暴露時間［5］。采用空氣自然沉降采樣法，將直徑為9 cm的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿分別置于手術(shù)間不同布點。布點個數(shù)(不包括對照皿):100級間13個，1 000級間9個，1萬級間7個，10萬級間若面積≤30 m2布2個點，＞30 m2房間布3個點。必須有2次空白對照。第1次用于檢測的培養(yǎng)皿做對比試驗，每批1個對照皿。第2次是在檢測時，每室1個對照皿，即培養(yǎng)皿打開后又立即封蓋。2次對照結(jié)果都必須為陰性。采樣點可布置在地面上或不高于地面0.8 m的任意高度。采樣后培養(yǎng)皿應(yīng)立即置于37℃條件下培養(yǎng)24 h，然后計數(shù)生長的菌落數(shù)［4］。測定人員不得多于2名，且必須穿戴整潔，穿無菌手術(shù)衣;采樣時手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)，培養(yǎng)皿放置后迅速離開，采樣過程中禁止人員進(jìn)入;放置培養(yǎng)皿順序從里向外布放，收取時順序相反，避開高效送風(fēng)口正下方采樣;采樣時間控制在30 min［2］。胡晶等［6］采樣時將培養(yǎng)皿放置在邊長不小于30 cm的正方形消毒墊布上，防止氣流撞擊平面后的揚塵影響采樣效果。

2.2 動態(tài)空氣監(jiān)測結(jié)果的影響因素

2.2.1 人員流動與開門次數(shù) 王莉等［7］通過對不同級別層流手術(shù)室在靜態(tài)和動態(tài)情況下進(jìn)行自然沉降法空氣采樣，經(jīng)培養(yǎng)后測定菌落數(shù)，結(jié)果手術(shù)開始后30 min及2 h時術(shù)中控制開門次數(shù)(10次以下)和人員流動數(shù)(10名以下)與未控制組相比，空氣中菌落數(shù)均有明顯差異，經(jīng)控制管理后的空氣菌落數(shù)明顯減少(P＜0.01);且手術(shù)開始后2 h時空氣菌落數(shù)均比手術(shù)開始后30 min時低(P＜0.05)，其認(rèn)為，手術(shù)人員對層流手術(shù)室的學(xué)習(xí)和認(rèn)識亟待提高，防止其他手術(shù)間人員隨意進(jìn)出，參觀人員必須更換清潔的洗手衣褲，以減少對術(shù)中空氣的污染，降低手術(shù)患者的感染率。秦超等［8］采用平板暴露法對20例手術(shù)進(jìn)行術(shù)中空氣采樣，采樣時間從層流30 min后手術(shù)患者入室前開始，至手術(shù)結(jié)束，每隔30 min采樣計數(shù)空氣細(xì)菌;同時記錄各時間段內(nèi)人員流動次數(shù)。結(jié)果，層流手術(shù)室術(shù)中各時間段平均人員流動數(shù)及空氣菌落數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.945，空氣細(xì)菌含量與人員流動具有相關(guān)性，術(shù)中人員流動累計達(dá)60人次時，空氣微生物超過國家規(guī)定的普通手術(shù)室空氣靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，其提出術(shù)中人員流動的次數(shù)，直接影響層流手術(shù)室空氣中的細(xì)菌含量，層流手術(shù)室術(shù)中必須嚴(yán)格限制入室人員。宮慶月等［9］采用自然沉降法對10個潔凈手術(shù)室(分兩組)在手術(shù)過程中的手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別進(jìn)行空氣監(jiān)測，1組為未干預(yù)組，作常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中不做特殊要求。另1組為干預(yù)組，要求手術(shù)過程中控制開門數(shù)，減少人員走動。干預(yù)組與未干預(yù)組分別進(jìn)行組內(nèi)比較，結(jié)果，手術(shù)區(qū)空氣菌落數(shù)均高于周邊區(qū)(P＜0.01)，兩組再進(jìn)行組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。手術(shù)區(qū)沉降菌濃度隨手術(shù)人數(shù)的增加和活動頻度而升高，兩者呈明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.794，P＜0.01)，周邊區(qū)沉降菌濃度與手術(shù)人數(shù)無明顯的相關(guān)關(guān)系(r=0.675，P＞0.05)。提示手術(shù)人員的活動是空氣污染的主要來源，減少空氣污染的關(guān)鍵措施之一是控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和活動。

2.2.2 過濾裝置的清潔 趙心懋等［10］采用沉降法監(jiān)測各級層流手術(shù)間的回風(fēng)口的含菌量，結(jié)果層流手術(shù)室內(nèi)空氣含菌在回風(fēng)口處最多，平均菌落數(shù)均高于同期的手術(shù)區(qū)域的平均菌落數(shù)(P＜0.05)。傅曉玲等［11］用500 mg/L含氯消毒劑對百級、萬級、10萬級手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置進(jìn)行濕拭清潔，分別于清潔后的第1、7、14、21、28天，凈化空調(diào)由半循環(huán)打開到全循環(huán)后的15、30、45、60min行空氣培養(yǎng)。結(jié)果，清潔后的第1天～第28天，百級、萬級、10萬級手術(shù)間自凈15、30、45、60 min的空氣培養(yǎng)合格率逐漸下降，相關(guān)分析呈顯著性負(fù)相關(guān)。清潔后的第14天以前，開機(jī)全循環(huán)30 min，上述3種級別層流潔凈手術(shù)間空氣培養(yǎng)合格率均為100%。提示百級、萬級、10萬級潔凈手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置每2周濕拭清潔1次，術(shù)前開機(jī)凈化30 min效果最佳。

3 管理對策

3.1 人員管理 影響手術(shù)室空氣中細(xì)菌密度的因素是多方面的，潔凈手術(shù)室最大的污染源就是醫(yī)護(hù)人員。細(xì)菌從醫(yī)護(hù)人員皮膚和內(nèi)衣上脫落，從領(lǐng)口、袖口、褲口排出。所以，一定要按手術(shù)室的大小和級別控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和活動［3，9］。

3.1.1 健全制度和組織培訓(xùn)學(xué)習(xí) 健全潔凈手術(shù)室的各項規(guī)章制度及工作流程。如手術(shù)室無菌管理制度、消毒隔離制度、層流手術(shù)間管理制度、參觀制度、清潔衛(wèi)生制度、巡回洗手護(hù)士工作流程、保潔員工作流程等工作流程。每月不定期地檢查各項制度的落實情況。潔凈手術(shù)室啟用前，對各級人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，觀看潔凈手術(shù)室使用的錄像帶，請廠商對凈化工程技術(shù)進(jìn)行專題講座，使進(jìn)入手術(shù)室的人員對潔凈手術(shù)室有一個大概的了解。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等，擴(kuò)大護(hù)理人員的知識面，增強(qiáng)遵紀(jì)守法的意識［5，12－14］。

3.1.2 嚴(yán)格控制入室人員數(shù) 對參加手術(shù)人員進(jìn)行核對、登記，保管其胸卡，并發(fā)放更衣柜、鞋柜鑰匙，其他無關(guān)人員禁止入室，示教及參觀手術(shù)者要求醫(yī)師在手術(shù)通知單上注明，一般安排在有攝像系統(tǒng)的手術(shù)間，進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù)應(yīng)在滿足手術(shù)需要時降低到最少人數(shù)，嚴(yán)格控制人員流動。一般大手術(shù)不超過12名，中手術(shù)不超過8名，小手術(shù)不超過6名［15－17］。

3.1.3 嚴(yán)格控制開門次數(shù) 為維持手術(shù)間空氣凈化后不受周圍環(huán)境影響，必須保持一定正壓。因此，必須嚴(yán)格管制手術(shù)間的前、后門，盡量減少開門和人員進(jìn)出次數(shù)，以避免頻繁開、關(guān)門時因正壓消失，空氣流動而致污染。應(yīng)特別重視關(guān)閉用以隔斷污物走廊的門。要求麻醉醫(yī)師和臺下護(hù)士術(shù)前各項準(zhǔn)備務(wù)必做到充分齊全，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)，并按?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間，將與手術(shù)相關(guān)的儀器固定在專用手術(shù)間。手術(shù)間各種物品要定點、定量、定位放置，用后及時補(bǔ)充。特殊物品要在術(shù)前盡量準(zhǔn)備齊全，如遇術(shù)中急需，可通過室內(nèi)電話與護(hù)士站聯(lián)系，由其他人員從手術(shù)間的傳遞窗傳入［14，18－21］。增加人員編制，盡量避免1名工作人員巡回幾臺手術(shù)的現(xiàn)象。如1名工作人員兼巡回幾臺手術(shù)，則必然不能保證手術(shù)室間的相對“密閉”，影響空氣凈化效果［20］。

3.1.4 加強(qiáng)無菌觀念 手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束時細(xì)菌菌落相對較高，由于這2個階段人員流動和操作頻繁，導(dǎo)致空氣中懸浮顆粒增多，而一旦人員工作就位、出入減少后，菌落數(shù)即可迅速下降［22］。因此除了嚴(yán)格控制人員進(jìn)出和減少布類敷料的抖動外，鋪巾等手術(shù)準(zhǔn)備工作完成后，可稍等片刻，待空氣凈化系統(tǒng)將細(xì)菌濃度降到最低再切開皮膚，手術(shù)結(jié)束前不能做整理工作，特別是儀器設(shè)備待手術(shù)結(jié)束后再搬移［17］。因回風(fēng)口處空氣相對潔凈度低，所以避免在此開啟無菌包［3］。一切無菌操作應(yīng)盡量在凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行。

3.1.5 嚴(yán)格著裝和個人衛(wèi)生管理 進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿高壓滅菌的手術(shù)衣，戴一次性無菌口罩、帽子，內(nèi)衣不得外露;離開時衣褲、鞋、帽、口罩等放在指定位置?；颊咭宦煽丈泶┣鍧嵒蚋邏簻缇牟√柗?，用交換車接送，戴隔離帽。潔凈手術(shù)室內(nèi)工作人員每天洗澡、換衣，盡可能每天刮胡須，常洗手、剪指甲［15－16，23］。

3.2 環(huán)境管理 由于潔凈手術(shù)室的空氣凈化，僅能保證空氣的無菌，并不能殺滅吸附在手術(shù)間物品表面的細(xì)菌，因此，做好潔凈手術(shù)室的環(huán)境管理顯得十分必要。定期對潔凈手術(shù)室臺面、環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，對污染物一定要及時處理，防止污染擴(kuò)散，一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運行中進(jìn)行［5］。

3.2.1 定期清潔衛(wèi)生 手術(shù)間無影燈、手術(shù)床、手術(shù)床墊和體位墊、器械車、吊塔、壁柜、腳踏凳等物體表面及地面、墻面應(yīng)在每天手術(shù)前、后，用清水擦拭1次，感染手術(shù)后應(yīng)用消毒液擦拭1次;手術(shù)間每周進(jìn)行徹底清掃1次，手術(shù)部每月進(jìn)行衛(wèi)生大掃除1次。使用不宜掉纖維的清潔工具，拖把和抹布分區(qū)使用，分別清洗消毒［5］。各級潔凈手術(shù)間的初效、中效、回風(fēng)裝置每2周濕拭清潔1次［11］。拖鞋使用后用1:200“84”消毒液浸泡、刷洗、晾干備用［17］。對各種一次性物品入室前要去掉外包裝，儀器設(shè)備進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)安裝完畢，擦拭干凈［14，23］。

3.2.2 儀器設(shè)備的放置位置 手術(shù)床放于手術(shù)間凈化區(qū)域的中心，非無菌設(shè)備如內(nèi)窺鏡、麻醉機(jī)、高頻電刀等放于周邊區(qū)，但嚴(yán)防擋住回風(fēng)口，影響空氣流通。頭面部手術(shù)將手術(shù)床向病人腳部移動。下肢手術(shù)時將手術(shù)床略向頭部移動，以保證手術(shù)區(qū)域和器械臺完全處于凈化區(qū)內(nèi)［15］。

3.3 凈化程序的管理

3.3.1 室內(nèi)潔凈度的維持 潔凈手術(shù)室在進(jìn)行手術(shù)之前，一般是術(shù)前1 h將凈化空調(diào)機(jī)開關(guān)開至低速運行狀態(tài)，術(shù)前30 min將開關(guān)調(diào)至高速運行，術(shù)畢再調(diào)回低速運行狀態(tài)，以進(jìn)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作。若長時間不用的手術(shù)間，使用前除做好回風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前開機(jī)3 h。連臺手術(shù)前1臺手術(shù)完成后立即進(jìn)行室內(nèi)濕式清潔，并密閉30 min(Ⅰ級手術(shù)間15 min)后進(jìn)行下1臺手術(shù)。應(yīng)急手術(shù)間、限制區(qū)內(nèi)走廊的凈化空調(diào)機(jī)24 h處于低速運行狀態(tài)，以備急診手術(shù)和空氣保潔。對初、中、高效過濾器定期進(jìn)行檢測、更換［5，24］。

3.3.2 潔凈手術(shù)室內(nèi)溫、濕度的調(diào)控 溫度和濕度是潔凈手術(shù)部的重要技術(shù)指標(biāo)。一般溫度應(yīng)控制在22～25℃之間，相對濕度為40%～60%。待患者經(jīng)消毒鋪單后再由巡回護(hù)士將溫度微調(diào)至手術(shù)人員舒適。手術(shù)室的溫、濕度直接影響到手術(shù)切口的感染率和愈合率，一般上限溫度設(shè)定在25℃，在冬季為減少患者身體外露部分的熱損失，最低溫度設(shè)定在21℃，尤其是進(jìn)行大手術(shù)時，必須保持在21℃以上，否則裸露的皮膚熱損失很大，加上皮膚上消毒劑的蒸發(fā)會吸收大量的熱，易使患者發(fā)生低溫機(jī)能性障礙。相對濕度不宜太高，否則醫(yī)護(hù)人員會感到氣悶，皮膚發(fā)濕，帶菌量增加［25－26］。

4 小結(jié)

潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測結(jié)果的影響因素較多，目前研究主要包括手術(shù)人數(shù)、手術(shù)強(qiáng)度、室內(nèi)衛(wèi)生狀況和凈化系統(tǒng)過濾裝置等。因此，靜態(tài)的空氣監(jiān)測菌落數(shù)達(dá)標(biāo)并不等于手術(shù)環(huán)境就安全了，還應(yīng)從控制空氣潔凈度的影響因素出發(fā)，對人員、環(huán)境和凈化程序各個環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理。

［1］王美芳，付瑞華，王桂娣.層流手術(shù)室空氣環(huán)境運行管理的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(8):693－694.

［2］費春楠，任思東.醫(yī)院潔凈手術(shù)部空氣細(xì)菌含量監(jiān)測方法［J］.中國消毒學(xué)雜志，2007，24(2):173－175.

［3］孫惠華.空氣潔凈技術(shù)在手術(shù)室的應(yīng)用及管理［J］.護(hù)理研究，2006，20(10C):2800－2801.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.GB50333—2002醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范［S］.北京:中國計劃出版社，2002:45－47.

［5］王宇，段寶鈴，張惠杰，等.潔凈手術(shù)室的啟用及管理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(11):1058－1060.

［6］胡晶，曹晉桂.潔凈手術(shù)部空氣的有效監(jiān)測［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22(4):88－89.

［7］王莉，鐘建華，杜美蘭，等.層流手術(shù)室不同狀態(tài)下空氣細(xì)菌學(xué)的對比分析與對策［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(1):93－94.

［8］秦超，魏先，李先鋒，等.層流手術(shù)室術(shù)中人員流動次數(shù)與空氣含菌量的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(16):1279－1280.

［9］宮慶月，矯玲，張學(xué)香.潔凈手術(shù)室在手術(shù)過程中空氣細(xì)菌監(jiān)測及影響因素分析［J］.中國消毒學(xué)雜志，2006，23(2):157－158.

［10］趙心懋，袁曉寧，寧永忠，等.層流手術(shù)室動態(tài)環(huán)境空氣含菌量的研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):168－169.

［11］傅曉玲，汪英，楊琰.層流手術(shù)室清潔消毒過濾裝置與空氣監(jiān)測的關(guān)系［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(5):372－373.

［12］于鳳俠.潔凈手術(shù)部的管理與維護(hù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(6):封3.

［13］余小紅.層流手術(shù)室的使用及管理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(1):144.

［14］王建敏.潔凈手術(shù)室感染控制管理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(11B):2283－2284.

［15］朱長芹.潔凈手術(shù)室的管理與維護(hù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(8B):1596－1597.

［16］易濱.醫(yī)院潔凈手術(shù)室的管理與監(jiān)測(三)［J］.中國消毒學(xué)雜志，2006，23(6):522－523.

［17］鄧桂芬，楊賢云.潔凈手術(shù)室的使用與管理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(8):55－56.

［18］張國繡，張皖瑜，尹湘毅，等.醫(yī)院層流手術(shù)室的感染管理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2004，17(12):1111－1113.

［19］耿淑琴，陶仁海，馮立.潔凈手術(shù)室的環(huán)境管理［J］.護(hù)理實踐與研究，2005，2(3):43－44.

［20］陸愛紅，王克云，崔紅，等.層流凈化手術(shù)室環(huán)境管理模式的建立和應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2004，(9):85－86.

［21］劉澤君，葛方英.潔凈手術(shù)室的管理方法［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(11):1437.

［22］張思瑾，董瑞光.層流手術(shù)室消毒效果監(jiān)測與管理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37(3):270－271.

［23］居金霞，蔣蓓蓓.現(xiàn)代潔凈手術(shù)室的建設(shè)及發(fā)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(5):54－56.

［24］陳康，李秋萍.潔凈手術(shù)室管理工作的探討［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2006，27(9):52－54.

［25］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:3－5.

［26］吳平安，張婷利，潘文哲.醫(yī)院潔凈手術(shù)部的空氣凈化原理和維護(hù)［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2005，2(4):48－49.