李曉玲，胡靜波

(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院，上海 200435)

由創(chuàng)傷造成的骨折，因軟組織損傷，患肢可出現(xiàn)不同程度的腫脹和疼痛，傷后24～72 h為腫脹高峰期，常會(huì)出現(xiàn)張力性水皰，而出現(xiàn)皮膚水皰為手術(shù)禁忌證［1］。若能在創(chuàng)傷后第一時(shí)間采用冷敷處理，可有效減輕腫痛［2］。冰袋冷敷在四肢骨折早期應(yīng)用能減輕腫脹，減少皮膚水皰出現(xiàn)，并能達(dá)到止痛、止血作用?，F(xiàn)就近年來(lái)報(bào)道的創(chuàng)傷骨科軟組織損傷機(jī)制、冷敷療法原理、冷敷方法及在四肢骨折中早期應(yīng)用的注意事項(xiàng)等綜述如下。

1 腫脹疼痛發(fā)生機(jī)制

骨關(guān)節(jié)及軟組織損傷后的腫痛是骨科最常見(jiàn)的臨床癥狀之一［3］。肢體在創(chuàng)傷初期，由于血管損傷、擴(kuò)張充血、微小血栓的產(chǎn)生致微循環(huán)不暢，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤(rùn)，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，甚至皮膚發(fā)亮產(chǎn)生張性水皰。而疼痛是由于創(chuàng)傷后血腫壓迫或炎性致痛因子刺激局部末梢神經(jīng)所致［4］。

2 冰敷消腫鎮(zhèn)痛原理

冰敷是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體的一種物理方法。①冰敷是通過(guò)刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，達(dá)到止血、減輕炎性水腫及滲出作用，從而解除充血腫脹壓迫所致的疼痛［5］。②冰敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi)，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。同時(shí)也一定程度的減少炎性介質(zhì)的釋放，減少軟組織的張力。冰敷冷凍的鎮(zhèn)痛作用是因?yàn)榻档土送从X(jué)信號(hào)傳導(dǎo)［6］。③冷敷可以抑制組胺等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制微血管的通透性，減輕水腫，抑制高代謝，使局部溫度降低到皮膚疼痛閾值以下，從而可有效地緩解腫脹和疼痛［7］。④冷敷可以作用于皮膚冷感受器，通過(guò)軸索反射立即引起小血管收縮，還可降低感覺(jué)神經(jīng)尤其是傳導(dǎo)痛覺(jué)的細(xì)纖維的傳導(dǎo)速度，提高痛閾，并通過(guò)閘門控制機(jī)制阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而減輕疼痛，瞬時(shí)的冷刺激可易化a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性，使松弛的肌肉立即發(fā)生收縮;延長(zhǎng)冷刺激時(shí)，γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性降低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，肌張力與肌力下降，肌痙攣緩解，皮膚、皮下、肌肉、關(guān)節(jié)等組織溫度下降，組織代謝率下降，氧耗減少，有利于控制急性炎癥，減輕水腫［8］。

3 冷敷方法

傳統(tǒng)的冷敷方法是將大塊冰塊打碎，磨平棱角后灌入橡膠冰袋或冰囊。由于橡膠冰袋、冰囊體積、重量較大，使用時(shí)舒適度差;且與患肢接觸面積小，不易固定，患者更換體位時(shí)冰袋容易移位，稍微活動(dòng)就會(huì)造成冰袋滑落及破損［9］。影響患處的消腫，并增加其疼痛感，達(dá)不到理想的冰敷效果。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多護(hù)理人員在冰袋制作材料的選擇、冷敷方法等方面作了許多改進(jìn)，提高冷敷的有效性。

3.1 鹽水冰袋［10］選用上海產(chǎn)冰袋或百特公司一次性輸液袋(100、250、500、3000 mL 規(guī)格)，灌裝 20%鹽水，放入冰箱冷凍室冷凍2～4 h，取出后外觀成霜狀液體或冰水混合物，取出即可應(yīng)用。該方法操作簡(jiǎn)單，冷凍后成霜狀液體或冰水混合物，表面軟硬適度，與患肢接觸面積增大，患者舒適度增加。

3.2 簡(jiǎn)易乙醇冰袋［11］選用上海曹陽(yáng)醫(yī)藥用品廠生產(chǎn)，規(guī)格為2000 mL的靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋，先用剪刀剪去輸液袋活塞遠(yuǎn)端，保留活塞，再用注射器向袋內(nèi)注入50%乙醇約1000～1500 mL，排盡空氣，最后關(guān)閉活塞平放在冰箱里冷凍備用。該方法取材方便，制作簡(jiǎn)單;傳統(tǒng)的冰袋需經(jīng)常更換且更換方法復(fù)雜，新方法只需在冰箱內(nèi)拿出即可使用，操作方便，省時(shí)省力;冰箱冷凍室的常用溫度為－6～－24℃，而50%乙醇的冰點(diǎn)是－30℃，故在冰箱內(nèi)不會(huì)結(jié)成冰塊，增加患者的舒適及安全;可重復(fù)使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 冰袋鏈［12］冰袋鏈?zhǔn)怯?50 mL塑料袋裝液體或?qū)⒖盏乃芰弦后w袋注入適量水后，放入冰箱內(nèi)冰凍成一小冰袋;另用雙層棉布做3袋連接的布袋鏈，每個(gè)布袋的大小以能容納冰凍的液體袋為宜，并在兩端各固定兩條長(zhǎng)度適宜的系帶，應(yīng)用時(shí)取3個(gè)冰凍的輸液袋，分別裝入3個(gè)小布袋內(nèi)，圍繞在冷敷肢體局部的上、左、右3面，兩端用系帶圍繞肢體適當(dāng)固定，冰塊融化后更換備用的小冰袋。冰袋鏈具有重量輕、面積大、冷敷效果好，且固定好、不易移位，制作簡(jiǎn)單，使用方便，便于護(hù)理，患者感覺(jué)舒適等優(yōu)點(diǎn)。冰袋鏈內(nèi)的小冰袋，也可選用類似塑料輸液袋的包裝物制作，或市售的小熱水袋，注入水冰凍后備用，水量以不超過(guò)250 mL為宜。塑料輸液袋用于制作冰袋時(shí)可根據(jù)需要選用250 mL、200 mL、100 mL，應(yīng)用時(shí)注意應(yīng)將輸液袋原有輸液字樣、標(biāo)記去掉或遮蓋，并明顯標(biāo)記“冰袋”字樣，并外套布袋封閉后使用，向患者講明切勿自行拆裝，以免誤用。

3.4 醫(yī)用彩色鹽水冰袋［13］選擇邊緣圓鈍的250 mL軟包裝液體袋，貼上標(biāo)簽紙，用圓柱筆注明“冰袋”;稱取25 g食鹽添加自來(lái)水250 mL中，用攪拌棒攪拌使之完全溶解，成為10%鹽水，滴入0.1 mL純藍(lán)墨水，使鹽水呈淡藍(lán)色，再用50 mL注射器抽取淡藍(lán)色鹽水注入軟包裝液體袋，最后將該軟包裝鹽水袋置于5℃冰箱內(nèi)預(yù)冷1 h(可使鹽水冰粒體積減小)，再置－20℃(或－18℃)冰箱內(nèi)24 h后即成冰袋。成品呈淡藍(lán)色冰霜狀。該方法冰袋呈冰霜狀，在融化過(guò)程中其形態(tài)為霜水混合物，冰袋松軟，能充分接觸體表面積，易于固定，避免了給患者造成不適和壓傷，并且，標(biāo)識(shí)明顯、醒目，杜絕了差錯(cuò)隱患。

3.5 芒硝冰袋［3］用芒硝10 g加清水100 mL配制成10%芒硝溶液。根據(jù)患處大小分別采用3種規(guī)格的棉墊，大號(hào)為25 cm×20 cm×2 cm，中號(hào)為20 cm×15 cm×2 cm，小號(hào)為10 cm ×10 cm×2 cm。用50、30、20 mL芒硝水分別將大、中、小棉墊浸潤(rùn)，裝入透水無(wú)紡布袋中(按棉墊規(guī)格制成，一面為透水層，另一面為隔水層)，放置于－18℃冰箱中12 h，即成芒硝冰袋。取出后呈冰霜狀，松軟、可塑形。該方法制作成的冰袋低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，放在室溫18～24℃持續(xù)3 h溫度仍在－5℃，與傳統(tǒng)方法相比，冰袋松軟能與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適。

3.6 袖帶式冷敷裝置［14］冷敷裝置材料為56 cm×48 cm防雨綢布料，制作為長(zhǎng)28 cm×寬15.5 cm大小相等的3個(gè)連接布袋為子袋，袋口用子母扣封閉，兩邊分別長(zhǎng)為10 cm兩條子母扣固定，分別容納3個(gè)冰袋。冰袋為檢驗(yàn)科冷藏生化制劑所用的高分子聚合物材料，大小為20 cm×14 cm，具有一定彈性，呈膠凍狀體，冷容量高，釋冷慢，安全可靠，無(wú)毒無(wú)味，可重復(fù)使用。該方法取材方便，制作簡(jiǎn)單，放置牢固不易滑落，應(yīng)用防雨綢布料可防止冰塊溶化后浸濕敷料，減少切口感染的概率。

3.7 自冷式冰袋［15］選用北京金昊達(dá)儀器儀表有限責(zé)任公司生產(chǎn)的三零牌SL型自冷式冰袋，使用前擠壓袋中小囊，將兩種原料混合均勻，冷敷時(shí)用雙層紗布袋包裹后敷于患處用網(wǎng)狀彈力繃帶固定。自冷式冰袋是一種化學(xué)冰袋，由加水結(jié)晶碳酸鈉和硝酸氨兩種原料分裝于密封袋內(nèi)組成，使用時(shí)，擠壓袋中小囊，將兩種原料混合均勻，可在5 min內(nèi)達(dá)零下4℃，40 min內(nèi)小于等于0℃，100 min內(nèi)小于等于10℃。自冷式冰袋是一種化學(xué)冰袋，為一次性使用，可避免交叉感染，存放方便，無(wú)需冷藏或冷凍及任何預(yù)先的冷處理，只需捏破內(nèi)袋，2 s內(nèi)可迅速制冷，能在第一時(shí)間冷敷患處。自冷式冰袋具有袋體重量輕、隨時(shí)取用、隨意塑型、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但自冷式冰袋費(fèi)用昂貴。

4 冰袋冷敷的注意事項(xiàng)

冷敷作為骨科常用的一項(xiàng)護(hù)理措施，要及時(shí)評(píng)估患者的冷敷情況，以達(dá)到預(yù)期的冷敷效果。因此，冷敷期間應(yīng)密切觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，防止凍瘡的發(fā)生;特別是創(chuàng)傷靠近關(guān)節(jié)、皮下脂肪少的患者，這是因?yàn)榻M織創(chuàng)傷后局部腫脹，血液循環(huán)不良，此時(shí)冷敷可導(dǎo)致皮膚及皮下組織缺血缺氧，出現(xiàn)凍瘡。同時(shí)，還要避免冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)的發(fā)生。持續(xù)冷凍療法1 h后，會(huì)發(fā)生10～15 min的小動(dòng)脈擴(kuò)張，為冷凍療法的“繼發(fā)效應(yīng)”［16］。是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，旨在避免動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度收縮可能帶來(lái)的不利作用。冷凍療法的繼發(fā)效應(yīng)提示冷凍療法不可超過(guò)1 h，否則會(huì)發(fā)生相反的生理效應(yīng)［17］。因此，在冷敷過(guò)程中一定要注意局部溫度變化，30 min～1 h觀察患肢末梢血運(yùn)，了解患者局部感受。注意冰袋不能與皮膚直接接觸。直接將冰袋置于患處則肯能引起嚴(yán)重的凍傷［18］。

5 小結(jié)

冷敷療法作為急性創(chuàng)傷早期行之有效、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的治療手段之一，在臨床工作中起著不可忽視的作用，能有效減輕患肢腫脹和疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨折后冷敷48 h，腫脹可明顯消退、疼痛減輕，70 h后即可行手術(shù)治療［19］。為提早實(shí)施手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，可有效地減輕患者的痛苦、縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病床周轉(zhuǎn)率。并且，冷敷療法與其他消腫止痛類藥物相比，安全性高，無(wú)全身不良反應(yīng)，可有效延長(zhǎng)低溫持續(xù)時(shí)間，制作簡(jiǎn)便，成本低廉，效果明顯。

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