楊唯一

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在臨床上有3個主要類型:淺表、侵襲和轉(zhuǎn)移，這3種類型的治療方針各有區(qū)別。淺表性膀胱癌占70%～80%，處理的目的是局部治療及預(yù)防復(fù)發(fā)，大多可采用手術(shù)切除或經(jīng)尿道電切術(shù)治療取得較好的近期療效，但術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%。術(shù)后以化療藥物行膀胱灌注是目前臨床上預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)最常用的治療方法。吡柔比星是新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，在腫瘤組織內(nèi)彌散速度快，抗癌活性強，可有效、迅速殺傷腫瘤細(xì)胞，對預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)有良好的療效，其療效與局部藥物濃度成正比，同時依賴于藥物與膀胱壁的接觸時間。它是一種高分子化療藥物，分子質(zhì)量664.1，能快速滲入黏膜及下層淋巴管等達(dá)到藥效作用，是目前公認(rèn)的膀胱灌注化療的理想藥物［1］。但膀胱灌注化療的療程長，患者灌注化療后易出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿和尿道狹窄等不良反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致提前排尿而影響療效。因此，在合理選擇灌注藥物的基礎(chǔ)上，需采取正確的給藥方法，避免提前排尿，保證藥物的有效濃度，減少并發(fā)癥及藥物的不良反應(yīng)，提高治療效果。我院2008年12月—2010年2月應(yīng)用吡柔比星行膀胱灌注治療膀胱癌術(shù)后患者40例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2008年12月—2010年2月應(yīng)用吡柔比星行膀胱灌注治療膀胱癌手術(shù)后患者40例，男32例，女8例。年齡30～83歲，平均年齡56.3歲。膀胱內(nèi)單發(fā)病灶36例，多發(fā)病灶4例。手術(shù)方法:經(jīng)尿道電氣化切除術(shù)36例，膀胱部分切除術(shù)4例。術(shù)后病理檢查均為膀胱移行細(xì)胞癌，其中分化程度:Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級4例。

1.2 方法 患者行TURBT術(shù)或膀胱部分切除術(shù)后1～2周即可行膀胱內(nèi)灌注化療，采用吡柔比星40mg加入滅菌注射用水40 mL充分溶解。

1.2.1 灌注前 了解患者病史、腫瘤類型、分期及手術(shù)方法。評估身體情況，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)和腎功能等。灌注前4 h告知患者禁水，禁食含糖量較高的水果及食物，避免短時間內(nèi)尿液生成過多，引起提前排尿，縮短藥物在膀胱內(nèi)的保留時間。同時要注意保證藥物適宜的溫度，一般以20～25°為宜，特別是冬季，將患者帶來的藥物在治療室靜置30 min，使其接近室溫，以減輕不良刺激。提前將一次性導(dǎo)尿管在烤燈下加熱，以保持合適的軟硬度及尿管頭端有一定的彎曲度［2］。灌注的化療藥物做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配置化療藥物時護(hù)士要注意，自我保護(hù)，戴雙層橡膠手套及口罩等防護(hù)措施。

1.2.2 灌注中 插管前排空膀胱，按常規(guī)行導(dǎo)尿術(shù)，排盡殘余尿后夾閉尿管末端，按常規(guī)操作緩慢將藥液經(jīng)尿管注入膀胱，拔管前抬高尿管末端并注入5～10 mL空氣至尿管內(nèi)，以確保藥液全部進(jìn)入膀胱。灌注中觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)疼痛，面色蒼白等癥狀應(yīng)暫停灌注，待癥狀消失后再酌情考慮是否灌注，必要時應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，對癥處理。

1.2.3 灌注后 將藥液在膀胱內(nèi)保留30 min，期間囑患者按仰臥位，左右側(cè)臥位及俯臥位，每5分鐘變換體位1次，直至30 min后排盡尿液。鼓勵多飲水，日飲水量不少于3 000 mL，以起到生理性膀胱清洗作用，減少藥物的吸收。

1.2.4 時間 開始時每周灌注1次，共8次后復(fù)查膀胱鏡，以后每2周1次，共6次后復(fù)查膀胱鏡，以后每個月1次，共10次。術(shù)后定期做血尿常規(guī)及膀胱鏡檢查，所有患者1年內(nèi)每3個月1次膀胱鏡檢查，以后半年膀胱鏡復(fù)查1次;觀察每次用藥后全身及局部反應(yīng)情況。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，取活檢病理證實是否為膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

40例患者中，隨訪時間6～12個月，灌注全過程未出現(xiàn)復(fù)發(fā)38例，占95.0%，其中3例患者出現(xiàn)不同程度膀胱刺激征，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，經(jīng)遵醫(yī)囑口服消炎藥，多飲水后2～3 d癥狀緩解，可繼續(xù)灌注治療。復(fù)發(fā)2例，占5.0%。其復(fù)發(fā)原因:①多發(fā)性腫瘤患者;②患者年齡偏大。復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次手術(shù)后繼續(xù)行灌注治療。所有患者應(yīng)用吡柔比星膀胱腔內(nèi)灌注均無惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸反應(yīng)，以及脫發(fā)、發(fā)熱等癥狀，患者在灌注治療期間工作、生活不受影響。灌注前后肝腎功能、外周血象未見明顯異常，心電圖無明顯改變。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 向患者介紹吡柔比星灌注化療的目的、方法、注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及自我護(hù)理知識，使其了解灌注化療是一種操作簡便、療效好、不良反應(yīng)少的治療方法，告知術(shù)后及早治療的意義，消除心理負(fù)擔(dān)，更好地積極配合治療。尤其對待首次灌注化療的患者應(yīng)給予相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料。接待患者時應(yīng)主動、熱情，進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)至關(guān)重要，膀胱癌易復(fù)發(fā)且治療時間較長需反復(fù)進(jìn)行，有部分患者易半途而廢不能按療程進(jìn)行，護(hù)士在對患者做解釋工作的同時，要讓患者充分了解疾病的治療轉(zhuǎn)歸與發(fā)展，并通過介紹治療成功病例，讓患者充分了解治療過程，鼓勵患者接受治療，消除緊張情緒。介紹膀胱內(nèi)灌注藥物不僅有效且無痛苦，無需住院治療，不影響日常工作，生活，同時在門診治療也降低其醫(yī)療費用，只要能堅持定期，足量灌注，臨床效果較好。

3.2 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.2.1 膀胱刺激征的觀察 膀胱刺激癥狀是吡柔比星灌注化療中最常見的不良反應(yīng)，一般發(fā)生于灌注后48 h內(nèi)。因此，指導(dǎo)患者灌注前4 h禁水，禁食含糖量較高的水果及食物，避免短時間內(nèi)尿液生成過多，引起提前排尿，縮短藥物在膀胱內(nèi)的保留時間。排空膀胱，清洗會陰，以注意患者有無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。第1次引流出尿液后宜大量飲水，每天飲水量在3 000 mL以上，以加速尿液生成，達(dá)到生理性膀胱沖洗作用，減輕殘余藥物對膀胱黏膜的刺激，以免造成化學(xué)性膀胱炎。灌注后密切觀察尿量、尿色，詢問患者的自覺癥狀。如果發(fā)生血尿、尿道外口紅腫、嚴(yán)重的刺激癥狀，可暫停灌注或延長灌注間隔時間。發(fā)生輕微的尿頻、尿痛，是由于藥物刺激膀胱黏膜下層的神經(jīng)所致，不必緊張，可自行恢復(fù)［3］。本組有3例出現(xiàn)膀胱刺激征及尿道外口疼痛，經(jīng)抗炎對癥處理，癥狀3～5 d后逐漸消失。

3.2.2 全身反應(yīng)觀察 由于吡柔比星分子量較大、吸收入血少，從而消化道反應(yīng)、骨髓抑制等全身不良反應(yīng)不明顯。本組只有1例患者在灌注期間出現(xiàn)惡心，厭食和乏力等癥狀，給予對癥治療后癥狀消失，未出現(xiàn)骨髓抑制，灌注期間白細(xì)胞均在正常值范圍。

3.2.3 尿道狹窄 表現(xiàn)為排尿變細(xì)、困難，一般與灌注方式有關(guān)。灌注后在膀胱內(nèi)保留30 min，既充分發(fā)揮藥物療效，又能降低尿液內(nèi)的藥物濃度;灌注后膀胱刺激癥狀嚴(yán)重者考慮換藥;灌注后及時清洗外陰，2 h后可飲水，以利沖洗尿道，防止發(fā)生尿道炎;尿管質(zhì)地不宜過硬，操作時忌用暴力。

3.3 飲食指導(dǎo) 鼓勵患者進(jìn)高營養(yǎng)易消化的食物，多食高蛋白，高維生素飲食，忌油炸，燒烤及亞硝酸鹽含量的食物，忌咖啡、茶、酒、胡椒粉和辣椒等刺激性食物，以免食用保持尿液呈酸性狀態(tài)，以減少膀胱出血。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。選擇具有輔助抗癌作用的食物，如海藻、紫菜、胡蘿卜及香菇等。且做好家屬的思想工作和衛(wèi)生宣傳［4］。鼓勵患者多飲水，每天飲水2～3 L，促進(jìn)尿液的排泄，對減輕藥物的不良反應(yīng)，防止尿道炎癥有一定的作用。

3.4 康復(fù)指導(dǎo)

3.4.1 時間 告知患者灌注治療的計劃，如間隔時間，開始每周灌注1次，共8次后復(fù)查膀胱鏡，以后每2周1次，共6次后復(fù)查膀胱鏡，最后每個月1次，共10次。術(shù)后定期做血尿常規(guī)及膀胱鏡檢查，所有患者1年內(nèi)每3個月膀胱鏡檢查1次，以后半年膀胱鏡復(fù)查1次;觀察每次用藥后全身及局部反應(yīng)情況。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變，取活檢病理證實是否為膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.4.2 體位 灌注后按仰臥位，左右側(cè)臥位及俯臥位每5分鐘變換體位1次，留置尿管30 min。

3.4.3 個人衛(wèi)生 保持內(nèi)褲清潔干燥，每天更換，做好尿道口的清潔，預(yù)防尿道口感染。

3.4.4 休息與運動 安排好生活起居，應(yīng)培養(yǎng)良好的作息時間和生活規(guī)律。適當(dāng)休息，但臥床時間過久會使食欲下降，精神不振，從而降低抵抗力，對疾病康復(fù)不利。因此應(yīng)適當(dāng)參加體育鍛煉，可作一些輕松的有氧運動，如太極拳、散步、慢跑、健身操等。注意勞逸結(jié)合，運動中出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)立即休息，必要時及時就醫(yī)。避免重體力勞動。保持心情開朗。

3.4.5 養(yǎng)成排尿習(xí)慣 家屬要經(jīng)常提醒患者及時排尿，養(yǎng)成排尿習(xí)慣，降低膀胱內(nèi)誘癌物質(zhì)濃度，并減少其與膀胱黏膜接觸時間［5］。

3.4.6 隨訪 定期復(fù)查血，尿常規(guī)，腎功能等指標(biāo)，按時復(fù)查膀胱鏡，如有異常及時處理。

4 小結(jié)

吡柔比星能快速進(jìn)入癌細(xì)胞，分布于細(xì)胞核，抑制DNA聚合酶，阻止DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，終止增殖致死亡，具有很強的抗癌活性。一般TURBT術(shù)后1周，部分切除術(shù)后2周開始灌注吡柔比星，應(yīng)避免尿道口直接灌注吡柔比星，而且其在腫瘤細(xì)胞中濃度高于正常組織，排出較慢可選擇性用于腫瘤而減少對正常組織的不良反應(yīng)，吡柔比星是理想的膀胱內(nèi)灌注內(nèi)藥物，雖有較好的預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的效果，但因其療程長達(dá)1年以上，因此，做好灌注前后心理護(hù)理及康復(fù)宣教工作，并加強用藥后觀察和高度的責(zé)任心，是取得藥物最佳療效的重要保證。

［1］梁華民，齊文旭，張明.膀胱癌保留膀胱術(shù)后膀胱灌注藥物的療效觀察［J］.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2010，17(1):67－68，71.

［2］李艷華，穆敏.膀胱癌術(shù)后膀胱灌注化療的方法及護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(15):427－428.

［3］謝小紅，付喜秀，屈元姣.吡柔比星膀胱灌注預(yù)防淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的護(hù)理［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(12):71－72.

［4］鄒義.膀胱癌術(shù)后行灌注化療的護(hù)理體會［J］.黑龍江護(hù)理雜志，1998，4(2):21.

［5］李翠娟，李艷，黃巧宜.膀胱灌注化療方法的改良和護(hù)理觀察［J］.臨床合理用藥，2009，2(18):61－62.