彭 文，鄭莉芳，陳 賢，曹 迅

(1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080;2.江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214014)

肝移植為終末期肝臟疾病患者帶來了希望，但術后血管并發(fā)癥的發(fā)生卻是導致移植失敗的主要原因之一。

門靜脈由于血管直徑較大，吻合技術相對并不復雜，因此，術后門靜脈狹窄的發(fā)生率僅為0.5% ～3.0%;但由于其危害性較大，可以導致移植肝的功能喪失和患者死亡。近年來隨著介入放射學的快速發(fā)展，采用內(nèi)支架置入術治療門靜脈狹窄，可迅速改善臨床癥狀，延長生存期。我院在2007年1月—2010年10月對5例肝移植術后發(fā)生門靜脈狹窄的患者置入內(nèi)支架治療，均獲得滿意療效?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院2007年1月—2010年10月期間行肝臟移植術后發(fā)生門靜脈狹窄患者5例，均為男性，原發(fā)病均為乙型肝炎后肝硬化。1例因出現(xiàn)消化道出血或頑固性腹水等癥狀后，經(jīng)超聲或增強CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄;2例訴有腹脹，2例常規(guī)檢驗發(fā)現(xiàn)有輕度膽紅素上升，隨訪超聲檢查中發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄。

1.2 介入治療方法 采用Siemens數(shù)字血管造影機，經(jīng)右側(cè)腋中線入路，于透視下以21 G穿刺針經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺門靜脈系統(tǒng)。穿刺成功后，將導管送入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門靜脈造影，觀察狹窄部位并測量狹窄段長度、正常門靜脈直徑及狹窄兩端壓力梯度。

根據(jù)造影選擇合適的球囊導管和內(nèi)支架(球囊及支架長度應超過狹窄段2 cm)，對狹窄段血管行血管成形術治療。再次造影復查并測定狹窄段兩端壓力梯度，確認治療成功后以明膠海綿或螺圈封閉穿刺通路。術后常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 治療效果 5例患者經(jīng)介入治療后殘存狹窄程度≤30%，狹窄段兩端壓力梯度≤5 mmHg。側(cè)支靜脈曲張教術前明顯減少或消失。術后臨床癥狀消失，隨訪期間超聲檢查均顯示門靜脈通暢，未見狹窄及血栓形成。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于內(nèi)支架置入術是一種新的治療方法，大部分患者及家屬對此治療不了解。擔心置入支架是否安全、手術是否成功、痛苦程度能否忍受等，有緊張恐懼心理。因此護士應向患者及家屬做好細致的解釋，告之此技術是一種先進的介入技術，具有創(chuàng)傷少、痛苦小和恢復快等優(yōu)點;詳細說明手術的目的及意義、操作過程、配合要點、術中會有哪些不適及如何克服［1］。使患者對手術過程有個大概了解。通過心理護理穩(wěn)定患者情緒，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，最大限度地減少因心理因素導致的負效應。

2.1.2 術前準備 執(zhí)行各項檢查，重點了解出凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。做碘試驗。術前12 h禁食，4 h禁水。術前30 min肌內(nèi)注射地西泮5 mg，山莨菪堿10 mg，哌替啶25 mg。并行外周靜脈留置針，保留1條靜脈通道，備氧氣和多參數(shù)監(jiān)護儀［2］。

2.2 術后護理

2.2.1 加強病情監(jiān)測 術后予以平臥位或半臥位。24 h內(nèi)密切注意生命體征變化，必要時予以心率、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測。密切觀察大便性狀及血色素變化。如血色素下降、持續(xù)稀黑便者，可能上消化道出血所致，立即止血、鎮(zhèn)靜及禁食等處理。對于頑固性腹水者，術后定時、定部位、定專人測量腹圍，觀察肢體水腫、皮膚色澤變化，準確記錄24 h出入量。

2.2.2 預防感染 移植患者因免疫功能完全被抑制造成抵抗力下降，易發(fā)生感染而引起支氣管炎、肺炎、膽囊膽管炎、結(jié)核性腹膜炎及敗血癥等。術后常規(guī)使用抗生素時應嚴格按時按需使用，保證藥物在血液中的有效濃度。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱情況。保持口腔清潔、濕潤;有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢;保持房間空氣流通。臥床者應定時翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。穿刺點常規(guī)傷口換藥，以防傷口感染。

2.2.3 飲食護理 術后12 h給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白、少渣飲食，嚴禁吃刺激性食物。為保持排便通暢，可使用乳果糖，清除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 穿刺點出血、血腫 穿刺點局部壓迫24 h，臥床休息減少運動。術后注意觀察穿刺部位有無出血、血腫。若出現(xiàn)血腫，應排除積血，重新壓迫。

2.3.2 腹腔內(nèi)及胃腸道出血 出血原因有肝內(nèi)穿刺損傷血管、膽管，穿破肝包膜;術中術后應用抗凝劑;肝硬化致自身凝血機制降低;內(nèi)支架移位穿破血管等。觀察患者有無腹痛、腹脹、頭昏、惡心、臉色蒼白;尿量有無驟減，有無黑便，皮膚黏膜有無出血點。遵醫(yī)囑合理運用止血劑及胃黏膜保護劑。

2.3.3 預防血栓 由于阻塞處以下的淤滯靜脈血易形成血栓，擴張后血栓隨血流上行，易導致肺栓塞，甚至因突發(fā)肺梗死而死亡［3-4］。術后常規(guī)吸氧，觀察有無胸痛、咯血、呼吸困難等異常情況，若出現(xiàn)上述癥狀，立即囑患者平臥，予以高濃度氧氣吸入，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，并立即報告醫(yī)師。術后24 h下床活動，觀察有無下肢疼痛、感覺障礙等癥狀，有異常應及早進行有效的溶栓治療，預防下肢靜脈血栓形成。

2.3.4 疼痛 術后第1天腹部可能有輕微疼痛。由于金屬支架是可膨式，釋放后可持續(xù)膨脹，對狹窄門靜脈的支撐作用造成對血管壁一定壓力的原因，一般不需處理。第2天仍有疼痛應注意胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.4 支架護理 ①支架移位、脫落:金屬支架是通過小的導鞘置入，且釋放后內(nèi)徑較大，可保持極為牢固的位置。固定好的支架一般不會移位脫落［5］。②阻塞:引起阻塞的原因是支架腔內(nèi)的肉芽組織增生、腫瘤生長和膽汁淤積［6］。若出現(xiàn)反復腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，提示支架可能阻塞，應及時更換新的支架。

3 小結(jié)

內(nèi)支架置入術被認為是治療移植術后門靜脈狹窄的有效手段，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快的優(yōu)點，避免了患者再次行手術的痛苦?；謴土巳梭w正常血流動力學，改善了肝功能，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

［1］於曉娟，樓立蘭，張筱鳳.內(nèi)鏡治療膽漏和繼發(fā)膽管狹窄患者的護理［J］.護理與康復，2005，4(6):432-433.

［2］張煒煒，孔文韜，周鐵，等.超聲引導下PTCD治療梗阻性黃疸［J］.肝膽外科雜志，2005，13(2):115-117.

［3］劉清欣，王建華，羅劍鈞，等.肝癌致下腔靜脈梗阻的內(nèi)支架治療［J］.介入放射學雜志，2007，16(3):168-170.

［4］王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學［M］.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1998:180.

［5］韓新巍，李永東，馬南，等.膽管癌性阻塞內(nèi)支架術后再狹窄的介入治療［J］.介入放射學雜志，2002，11(5):354-356.

［6］施海彬，李麟蓀.阻塞性黃疸的介入治療規(guī)范提案［J］.介入放射學雜志，2002，11(5):392-393.