紀(jì) 慧，任雪飛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

肝移植(liver transplantation)作為終末期肝臟疾病最為有效的治療方法已逐漸在臨床展開(kāi)。術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激、大劑量使用類(lèi)固醇激素和應(yīng)用免疫抑制劑等因素，使血糖濃度較正常高3～5倍。正常人空腹血糖為3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h不超過(guò)7.8 mmol/L。血糖升高，一方面造成尿糖增高，能源流失，機(jī)體疲乏無(wú)力，更重要的是導(dǎo)致心、腦神經(jīng)系統(tǒng)的病變，也易并發(fā)各種感染。高血糖作為肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥將左右受者的生存率和生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2009年8—12月施行原位肝移植術(shù)患者30例。其中男21例，女9例，年齡25～74歲，平均年齡(40.2+5.6)歲。文化程度:大專(zhuān)以上10例，高中8例，初中9例，小學(xué)及以下3例;職業(yè):農(nóng)民4例，商人15例，職工5例，干部6例。術(shù)前疾病診斷:病毒肝炎后肝硬化20例，原發(fā)性肝癌5例，急性肝功能衰竭3例，膽管癌2例。以上病例肝移植術(shù)前均無(wú)糖尿病及家族糖尿病史。

1.2 方法

1.2.1 免疫抑制劑方法 術(shù)后均采用他克莫司(FK－506)+甲潑尼龍+驍悉的三聯(lián)治療方案。

1.2.2 血糖的測(cè)量方法 采用羅氏血糖儀測(cè)量患者空腹及3餐后2 h血糖。

2 結(jié)果

30例患者中，14例發(fā)生明顯的高血糖，其中有10例在術(shù)后20 d左右緩解;4例持續(xù)較久，術(shù)后第1周餐后2 h血糖11.8～20.9 mmol/L，第2周餐后2 h血糖10.2～18.8 mmol/L，第3～4周餐后2 h血糖8.8～16.0 mmol/L;1個(gè)月后其中11例血糖逐漸降至正常，3例餐后2 h血糖7.8～15.2 mmol/L，但無(wú)臨床癥狀，持續(xù)至出院，予間斷普通胰島素皮下注射治療。

3 臨床觀(guān)察與護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 精神緊張、焦慮會(huì)使激素分泌增加，血糖上升。而肝移植術(shù)后的患者也常有焦慮、緊張的心理。根據(jù)患者的文化程度、社會(huì)地位、家庭角色等多方面的個(gè)體差異，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)與幫助，介紹高血糖發(fā)生的機(jī)制及預(yù)防，大部分患者在肝功能穩(wěn)定一定時(shí)間后，逐漸減少或完全停止激素類(lèi)藥，血糖會(huì)降低，并指引其與做相同手術(shù)的患者交流。

3.2 監(jiān)測(cè)血糖 無(wú)癥狀的慢性高血糖者使用胰島素治療。若發(fā)生高血糖難以控制，測(cè)血糖4次/d，根據(jù)所測(cè)值在醫(yī)師指導(dǎo)下給予胰島素治療。測(cè)量血糖前護(hù)士應(yīng)洗凈雙手，并擦干，以免影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。取血部位選擇手指遠(yuǎn)端側(cè)面，避免在指尖或離指甲太近的部位采血，以減輕患者的疼痛。穿刺充分有效，以便一次取得充分的血量，并盡量使血液自行流出，避免過(guò)分?jǐn)D壓，減少組織液稀釋血液而影響測(cè)量結(jié)果。采血部位用75%乙醇嚴(yán)格消毒2遍，待干后在采血。避免用碘伏消毒，碘伏的顏色可能會(huì)影響血糖的測(cè)定結(jié)果。各班護(hù)士嚴(yán)格交接血糖測(cè)量時(shí)間，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)血糖增高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的用藥及護(hù)理［1］。

3.3 胰島素的應(yīng)用 嚴(yán)格按照醫(yī)囑定時(shí)服藥，用藥劑量準(zhǔn)確。醫(yī)師會(huì)根據(jù)臨床血糖化驗(yàn)結(jié)果及病情輕重不同計(jì)算出準(zhǔn)確的胰島素維持劑量。注射胰島素后，避免立即進(jìn)行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。應(yīng)用胰島素后要密切觀(guān)察患者的血糖變化，如有心率增快，出冷汗等癥狀的出現(xiàn)，應(yīng)立即復(fù)測(cè)血糖，避免低血糖癥狀的發(fā)生。胰島素是目前控制肝移植術(shù)后血糖升高的最佳降糖藥物，可預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，利于傷口的愈合和術(shù)后恢復(fù)，減輕胰島和移植肝的負(fù)擔(dān)［2］。如出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑正確及時(shí)的用藥。

3.4 預(yù)防感染 注射胰島素的部位經(jīng)常更換，嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤更衣，勤擦浴，勤洗手?；颊叱霈F(xiàn)高血糖，組織修復(fù)能力降低，切口愈合延遲，容易導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈或裂開(kāi)。要密切觀(guān)察傷口的變化，如有滲出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予換藥。保持傷口處于干燥狀態(tài)。

3.5 飲食指導(dǎo) 保證人體基本的新陳代謝及日常生活所需要的能量，每日進(jìn)食定時(shí)定量，做到少食多餐，其中每日食譜中蛋白質(zhì)以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，占15% ～20%，碳水化合物占55%～60%，脂肪占25%，盡量少加糖和鹽，食物品種多樣化，多食纖維素高的食品，如粗糧、新鮮蔬菜、水果等。每餐8分飽，禁煙酒，禁暴飲暴食，少吃易過(guò)敏的蝦、蟹及淺海貝類(lèi)食物，勿食辛辣刺激熏腌食物，忌食提高免疫功能的食物，以清淡為主。避免柚子類(lèi)的水果攝入，以免影響藥物的代謝。

3.6 體育鍛煉 運(yùn)動(dòng)可降低胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性，改善葡萄糖的利用。住院期間早期適度下床活動(dòng)，室內(nèi)散步，術(shù)后2周可到室外適度活動(dòng)，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如散步、健身操等，做力所能及的體力活，避免勞累，術(shù)后半年內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正確服藥，定期復(fù)查，自我監(jiān)測(cè)血糖，并節(jié)制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。教會(huì)患者學(xué)會(huì)使用胰島素筆注射器，學(xué)會(huì)正確的注射劑量及胰島素的注射部位，并告知其要經(jīng)常更換注射部位，避免多次注射同一部位引起硬結(jié)。出院后居住房間里要備有紫外線(xiàn)燈，每天定時(shí)消毒兩次。臥室里不要養(yǎng)花，避免花粉過(guò)敏。出院后從術(shù)后1～3個(gè)月每2周1次、3～6個(gè)月每月1次、6～12個(gè)月每2個(gè)月1次，1年以后每3月1次復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)與移植醫(yī)師聯(lián)系，不得擅自處理。

4 討論

4.1 肝臟是維持血糖動(dòng)態(tài)平衡的重要臟器，肝功能異?？捎绊懫咸烟堑漠a(chǎn)生和利用，導(dǎo)致血糖異常。當(dāng)血糖持續(xù)高于11.1 mmol/L時(shí)，可引起患者術(shù)后各種感染及代謝紊亂。血糖濃度升高加速細(xì)菌生長(zhǎng)，并使血漿滲透壓升高，抑制細(xì)菌的吞噬功能和趨化性，使機(jī)體對(duì)抗感染的能力降低，易發(fā)生感染;同時(shí)組織修復(fù)能力減弱，切口愈合延遲，結(jié)締組織強(qiáng)度降低，易導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈或裂開(kāi)。血糖濃度升高還會(huì)使肝糖原減少，糖異生加強(qiáng)，蛋白消耗加速，使肝細(xì)胞的修復(fù)受到影響;由于糖代謝不足，脂肪分解增加，造成酮體產(chǎn)生過(guò)多，甚至發(fā)生酮血癥，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙及水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重影響新肝活性，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。

4.2 肝移植術(shù)后高血糖的原因

4.2.1 大劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用。激素類(lèi)藥物通過(guò)對(duì)抗胰島素的激素類(lèi)物質(zhì)增加，拮抗胰島素的作用，導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰島素耐受，影響糖代謝。

4.2.2 FK－506的不良反應(yīng)，通過(guò)對(duì)胰島B細(xì)胞的毒性，減少胰島素合成和分泌，并降低機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性［4］。

4.2.3 由于肝移植術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈(如低溫)，肝臟代謝處于恢復(fù)階段，不能迅速進(jìn)行有效糖代謝，導(dǎo)致糖代謝異常。

4.2.4 輸血中所含的糖，新肝血運(yùn)再建后伴隨有葡萄糖與鉀離子的攝取，術(shù)中輸血量大，而每100 mL血中的抗凝劑含糖2.5 g。

5 小結(jié)

對(duì)肝移植術(shù)后高血糖的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，重點(diǎn)是心理護(hù)理、服藥飲食指導(dǎo)和預(yù)防感染。肝移植患者術(shù)后的需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和激素類(lèi)藥物，在半年后可逐次減量后停藥，服藥的正確否直接影響肝移植術(shù)后長(zhǎng)期生存率［5］。感染是肝移植術(shù)后死亡的重要原因之一，嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程和護(hù)理是其中一大關(guān)鍵［6］。

［1］胡蘊(yùn)璧.肝移植術(shù)后患者血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(4):33－34.

［2］劉小春.微泵靜注胰島素在應(yīng)激性高血糖中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23(3):506－507.

［3］唐晟，李冰，林瑩，等.肝移植術(shù)后24 h血糖監(jiān)測(cè)分析及護(hù)理對(duì)策研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(16):1446－1448.

［4］閔志廉，何長(zhǎng)民，主編.器官移植并發(fā)癥［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?002:271.

［5］羅利英，李東會(huì)，張獻(xiàn)玲.肝移植術(shù)后高血糖的臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(13):23－24.

［6］陳明利，張宏.肝移植術(shù)后高血糖的臨床觀(guān)察與護(hù)理［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2003，2(9):853－854.