康 磊，李賢華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及人們生活方式的不斷改變，冠心病已經(jīng)超越眾多其他疾病，成為威脅人類健康的“頭號殺手”。常見治療方法有藥物保守治療和侵襲性治療。然而，在保守治療無效需行侵襲治療時(shí)，患者往往面臨兩難的選擇，支架植入術(shù)雖然痛苦小，住院時(shí)間短，但再狹窄率較高，遠(yuǎn)期療效堪憂，且受患者自身?xiàng)l件限制;而傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然療效佳，但切口大，創(chuàng)傷重。因此，利用雜交(hybrid)技術(shù)治療冠心病的方法應(yīng)運(yùn)而生。所謂雜交技術(shù)是指將微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)與冠狀動(dòng)脈介入治療(percataneous interventional therapy，PCI)相結(jié)合治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變［1］。該技術(shù)最適用于:①當(dāng)單獨(dú)采用外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿刖鶡o法取得滿意效果時(shí);②當(dāng)外科手術(shù)和導(dǎo)管介入技術(shù)聯(lián)合使用可減少對患者的侵襲性和創(chuàng)傷時(shí)［2］。新技術(shù)的運(yùn)用對臨床護(hù)理人員提出了更高的要求。現(xiàn)將我科2009年7月—2010年2月共12例應(yīng)用雜交技術(shù)(先行MIDCAB術(shù)，再行PCI術(shù))治療冠心病患者的圍手術(shù)期觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年7月—2010年2月在我科采用雜交技術(shù)治療的冠心病患者共12例，男10例，女2例，年齡51～86歲，平均年齡70.5歲。其中陳舊性心肌梗死2例，亞急性心肌梗死2例，急性心肌梗死(非ST段抬高型)1例，穩(wěn)定性心絞痛2例，PCI術(shù)后復(fù)發(fā)4例，肺癌術(shù)后1例。冠狀動(dòng)脈造影提示左主干病變5例，三支病變7例。12例患者中，合并高血壓8例，糖尿病4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉下雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣，左側(cè)肢體抬高45°，胸部放置體外除顫電極。按照常規(guī)方法取LIMA，12例患者中，2例運(yùn)用機(jī)器人輔助手術(shù)，其余10例均為胸腔鏡輔助手術(shù)。靜脈注射肝素1.0 ～1.5 mg/kg，維持凝血酶激活時(shí)間(ACT)200 ～300 s。切口，懸吊心包，顯露 LAD，裁剪 LIMA。血管固定器固定LAD，切開冠狀動(dòng)脈，使用冠狀動(dòng)脈分流管和二氧化碳沖霧裝置保證手術(shù)視野無血，8-0Prolene縫線進(jìn)行連續(xù)縫合，完成LIMA與LAD的吻合。

1.2.2 PCI 在MIDCAB術(shù)后5～7 d后由心臟內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行PCI術(shù)，根據(jù)病變特征和患者具體情況選擇普通支架或藥物支架，術(shù)后常規(guī)抗血小板治療。

1.2.3 術(shù)中配合 手術(shù)中確保除顫器、吸引器功能正常處于備用狀態(tài)，各種搶救藥物擺放、抽吸到位，隨時(shí)備用。為患者建立靜脈通道，確保通暢。注射肝素(100 U/kg)，使患者達(dá)到肝素化。術(shù)中持續(xù)泵入抗血管痙攣藥物，預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生，并維持到術(shù)后。持續(xù)進(jìn)行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度、出入量等生命體征監(jiān)護(hù)。協(xié)助安插臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管，保證臨時(shí)起搏器處于功能狀態(tài)。器械護(hù)士按心臟手術(shù)就位，密切配合術(shù)者的各項(xiàng)操作;巡回護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)臺各項(xiàng)用物，密切觀察急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

12例患者共植入支架27支，平均每例心肌血管化2.1支。平均住院天數(shù)21.4 d，監(jiān)護(hù)室平均觀察天數(shù)2.45 d。12例患者術(shù)后呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置均按常規(guī)設(shè)定，脫除呼吸機(jī)時(shí)間2～6 h，平均4 h恢復(fù)自主呼吸。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無死亡、卒中、出血、圍手術(shù)期心肌梗死和傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，5例患者發(fā)生心房顫動(dòng)，遵醫(yī)囑予以胺碘酮后轉(zhuǎn)為竇性心律，1例發(fā)生胸腔內(nèi)積液，遵醫(yī)囑予以穿刺抽液后緩解。12例患者術(shù)后心功能均為Ⅱ級，隨訪1年，無遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死。

3 觀察與護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 因患者均為高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者，病情較為復(fù)雜、危重，故患者心理壓力較重，普遍存在擔(dān)心手術(shù)過程及預(yù)后的現(xiàn)象。另外，對于雜交技術(shù)治療冠心病方面的知識缺乏也容易造成患者的焦慮及懷疑。因此，切實(shí)有效的心理疏導(dǎo)顯得尤為重要。首先根據(jù)患者的年齡特點(diǎn)及文化程度制定恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)計(jì)劃，然后多次反復(fù)向患者講解疾病的特點(diǎn)、病情加重的誘因和預(yù)防措施以及雜交手術(shù)的特點(diǎn)及預(yù)后，幫助患者解除顧慮、增強(qiáng)信心，配合治療、護(hù)理工作。最后，爭取來自患者家庭及社會(huì)的心理支持，緩解其焦慮情緒。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者因病情較重，變化突然，入院后12例患者均予1級護(hù)理，其中5例左主干病變者，屬病危，囑患者絕對臥床，評估為生活自理能力部分缺失，給予半補(bǔ)償生活護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)食、清潔、床上排便等。12例患者入院后均給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無心律失常的發(fā)生。如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師盡快采取治療措施。術(shù)前協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)輔助檢查，如常規(guī)的胸片、心電圖、血管多普勒、心超、冠狀動(dòng)脈造影(CAG)和肺功能。由于本組患者病情較為嚴(yán)重，檢查項(xiàng)目多為加急或直接在床邊進(jìn)行，且其中有6例在外院已做過CAG。冠心病患者一般要控制脂肪的攝入，再根據(jù)是否存在其他合并病癥狀，如糖尿病，高血壓等，給予相應(yīng)的飲食。由于是全身麻醉手術(shù)，為了防止麻醉后食物反流引起窒息的可能，在手術(shù)前1 d晚上20時(shí)后要求患者禁食禁水，護(hù)士需要及時(shí)告知。本組患者伴發(fā)高血壓8例、糖尿病4例，故聯(lián)合用藥較為普遍，除一般血管活性藥物外，還服用降壓藥、降糖藥、降脂藥和利尿藥等，故應(yīng)指導(dǎo)患者正確的服藥方法、時(shí)間等，注意觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，并注意監(jiān)測電解質(zhì)情況，同時(shí)防止意外情況的發(fā)生。由于本組患者年齡偏大，平均年齡達(dá)70.5歲，術(shù)后易發(fā)生呼吸道感染，且術(shù)后由于傷口疼痛、呼吸肌無力等因素不能進(jìn)行有效的胸式呼吸及咳嗽、排痰。故術(shù)前予強(qiáng)化指導(dǎo)患者腹式呼吸的方法及正確的咳嗽、排痰方法，以確保術(shù)后遵醫(yī)行為，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。PCI術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)日予碘試驗(yàn)、腹股溝區(qū)備皮;術(shù)前半小時(shí)地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 呼吸道管理 呼吸機(jī)應(yīng)用期間，應(yīng)注意記錄插管深度及呼吸機(jī)各參數(shù)，加強(qiáng)氣道護(hù)理，及時(shí)排出呼吸道分泌物，促進(jìn)肺擴(kuò)張，吸痰時(shí)間要少于15 s，防止急性缺氧。脫機(jī)后，予以每2小時(shí)坐起拍背，刺激隆突，鼓勵(lì)患者自行有效咳嗽，同時(shí)給予氨溴索等霧化吸入，每天2次，促進(jìn)排痰。必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管吸痰。

3.2.2 PCI術(shù)后護(hù)理 術(shù)后平臥24 h，穿刺肢體制動(dòng)、避免彎曲，囑患者2 h內(nèi)勿用力咳嗽，以免壓力增高引起出血。穿刺處以1.5 kg沙袋壓迫6～8 h;密切觀察穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度;大量飲水，以利于造影劑排出或遵醫(yī)囑予補(bǔ)液1000 mL，同時(shí)予小劑量利尿劑。在患者平臥期間，若患者出現(xiàn)腹痛、腰痛或出現(xiàn)血壓低、心率快應(yīng)懷疑有出血可能。

3.2.3 病情監(jiān)測

3.2.3.1 心電圖及心律監(jiān)測 觀察心電圖，選擇一個(gè)R波向上的導(dǎo)聯(lián)，及時(shí)觀察T波和S-T段改變，若發(fā)現(xiàn)各種心率、心律等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。監(jiān)測心律，維持心率50～70次/min為宜，降低心肌耗氧量，防止發(fā)生惡性心律失常。

3.2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 正確連接 Swan-Ganz導(dǎo)管與監(jiān)護(hù)設(shè)備，并嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)改變，做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)記錄。血流動(dòng)力學(xué)提示患者術(shù)后早期出現(xiàn)的血容量不足、心功能不全、低心排量綜合征以及臨床用藥提供重要的依據(jù)。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，一般收縮壓≤100～120 mmHg。8 h后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，收縮壓可控制在140 mmHg以內(nèi)。中心靜脈壓(CVP)維持在8～12 cmH2O，若 CVP＞20 cmH2O 或 ＜8 cmH2O，上升較快者通知醫(yī)師。

3.2.3.3 腎功能的監(jiān)測 監(jiān)測腎功能的主要指標(biāo)是尿量，維持尿量在 0.5 ～1.0 mL·kg－1·h－1，若尿量 ＜50 mL/h，出入量不平衡及時(shí)通知醫(yī)師。此外應(yīng)注意選擇使用腎臟毒性小的抗生素進(jìn)行治療。

3.2.4 合并癥和并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.4.1 糖尿病 術(shù)前合并糖尿病加上手術(shù)應(yīng)激，可直接影響患者水電解質(zhì)、酸堿平衡，需定時(shí)監(jiān)測血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。監(jiān)護(hù)室期間應(yīng)用胰島素泵靜脈維持控制血糖，轉(zhuǎn)入普通病房通過皮下注射，根據(jù)血糖值進(jìn)行胰島素治療。

3.2.4.2 胸腔積液 本組僅1例患者出現(xiàn)胸腔積液，因術(shù)后病情危重，故醫(yī)師于床邊胸腔行穿刺抽液。護(hù)士應(yīng)注意在治療配合中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意患者保暖，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、引流管放置的部位，觀察患者有無頭暈、胸悶、呼吸困難，如出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)干、脈速，立即通知醫(yī)師停止操作，讓患者平臥、吸氧，配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)后囑患者平臥休息2～4 h，觀察生命體征，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。如條件允許，根據(jù)病情可輸注白蛋白。

3.2.4.3 心律失常 心房顫動(dòng)是CABG術(shù)后最常見的心律失常，是導(dǎo)致患者在重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素之一［3］。本組患者術(shù)后5例發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)，給予胺碘酮治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

3.2.5 心理護(hù)理與健康指導(dǎo) 患者在行MIDCAB術(shù)后進(jìn)入ICU，由于對ICU環(huán)境陌生，沒有家屬陪伴，且常常伴有醫(yī)療設(shè)備及儀器的噪音干擾，常常感覺孤獨(dú)與恐懼，因此護(hù)理人員親切、耐心的態(tài)度和周到、詳盡的服務(wù)對穩(wěn)定患者的情緒起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理過程中應(yīng)盡可能將患者的不良情緒降到最低，消除恐懼與不安，增加患者配合治療的順應(yīng)性。因患者行MIDCAB，手術(shù)創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)小，故術(shù)后早期即能拔除口插管及胸引管，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房。故應(yīng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由床上活動(dòng)過渡至床邊活動(dòng)至病室內(nèi)活動(dòng)，以利于身體的進(jìn)一步恢復(fù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食維生素豐富、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食，禁止暴飲暴食;糖尿病患者術(shù)后仍需限制糖攝入量與每日攝入量，并應(yīng)積極治療糖尿病。告知患者術(shù)后戒煙的必要性和重要性;同時(shí)保持大便通暢，保證1～2天排便1次，必要時(shí)可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。避免情緒的負(fù)面影響，告知患者保持樂觀、積極的態(tài)度。外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以免心絞痛發(fā)作時(shí)措手不及。該類患者術(shù)后需終身服用抗凝藥物(阿司匹林、波利維等)，應(yīng)指導(dǎo)患者定時(shí)定量服用，不可隨意自行停藥、換藥或增減藥量。如有異?；蛞蓡?，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)師或就診。出院后半月復(fù)查1次，以后根據(jù)病情可逐漸減為1～2個(gè)月復(fù)查1次。

4 小結(jié)

應(yīng)用雜交技術(shù)治療冠心病因療效佳，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，越來越受到心臟外科醫(yī)生的青睞，也為護(hù)理工作提出了全新的要求，專業(yè)而全面的護(hù)理對于促進(jìn)患者術(shù)后的身心恢復(fù)起著重要的作用。國內(nèi)外已有利用雜交技術(shù)治療各種復(fù)雜冠心病、瓣膜病及先天性心臟病的報(bào)道，國內(nèi)也有少數(shù)幾所醫(yī)院已建立或正在籌建“一站式雜交手術(shù)室”。這是具備可以同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查和常規(guī)心臟外科手術(shù)的雜交手術(shù)室，所以無須在影像學(xué)科室和手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移患者，而在同一手術(shù)室即可完成全部操作，從而避免患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。更為重要的是，在這樣一個(gè)“一站式”手術(shù)室，可以即時(shí)對手術(shù)的療效進(jìn)行評價(jià)，從而指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施［4］，為雜交技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造了更為理想的條件，也為臨床護(hù)理工作帶來了更大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

［1］趙強(qiáng)，夏利民，陳安清，等.雜交技術(shù)在冠狀動(dòng)脈外科中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6):421-422.

［2］Baeha EA.Hijazi ZM.Hybrid procedures in pediatric cardiac surgery［J］.Semin Thorae Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu，2005，8:78-85.

［3］Hakala T，Hedman A .Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery［J］.Scand Cradiovasc J，2003，37(6):309-315.

［4］胡盛壽，張浩.微創(chuàng)心血管外科的一個(gè)全新概念— 一站式雜交手術(shù)［J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(12):975.