沈 丹

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

胰腺癌占人體所有癌的 1%～2%[1];其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，而根治性胰腺癌切除是胰腺癌患者唯一可獲得治療效果的方法，由于胰腺癌手術(shù)的特殊性，術(shù)后患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。術(shù)后胃癱綜合征[2](postoperative gastroparesis syndrome，PGS)是指腹部手術(shù)后因胃腸功能混亂導(dǎo)致胃排空延遲，胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要表現(xiàn)的功能性疾病，多發(fā)生于胃手術(shù)后和胰頭癌手術(shù)后。我院 2010年 6月收治 1例胰腺癌術(shù)后發(fā)生胃癱并發(fā)感染性休克患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，43歲。上腹部不適 4個月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示“胰頭部占位性病變”，于 2010年6月 22日在全身麻醉加連硬外麻醉下行擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù) +后腹膜淋巴結(jié)清掃 +膽囊管肝總管成形術(shù)。術(shù)后病理示導(dǎo)管腺癌。術(shù)后第 5天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，肛門已排氣排便，胃腸減壓引流量 ＞600mL/d，考慮胃腸功能未完全恢復(fù)。術(shù)后 10 d左右患者出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐，行水劑造影檢查，發(fā)現(xiàn)造影劑緩慢通過吻合口，考慮胃癱，予以禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療，并胃管內(nèi)注入多潘立酮、莫沙必利、肌內(nèi)注射甲氧氯普胺增加胃動力等對癥處理后，無明顯好轉(zhuǎn)。7月20日行胃鏡發(fā)現(xiàn)吻合口充血水腫，予以溫鹽水沖洗胃腔，減輕胃壁及吻合口水腫，并加用鋁碳酸鎂。1周后再次行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)吻合口輸入襻通暢伴膽汁反流，輸出襻黏膜充血水腫，內(nèi)鏡尚能通過，同時置入空腸營養(yǎng)管 1根。第2天患者突然發(fā)生全身顫抖，神志淡漠，予以急查血?dú)夥治觯紤]呼吸性堿中毒，予面罩吸氧5 L/min，改善過度通氣。同時患者出現(xiàn)體溫升高，最高可至39.3℃，考慮患者腸源性感染可能，予以抗炎對癥處理，患者無明顯好轉(zhuǎn)。7月28日患者病情進(jìn)一步加重，呈嗜睡狀，呼吸費(fèi)力，伴二氧化碳潴留、低氧血癥，當(dāng)時測得心率為144次/min，血壓為81/46 mmHg，血氧飽和度為 88%，同時出現(xiàn)感染性休克癥狀，急查血常規(guī)示:白細(xì)胞13.4×1012/L，血培養(yǎng)為陽性。與家屬溝通后，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺升壓等治療積極抗休克，并加強(qiáng)抗感染對癥支持治療，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。隨后患者癥狀有所緩解，神志轉(zhuǎn)清，血壓穩(wěn)定，予逐步停用升壓藥，同時患者血?dú)夥治黾把躏柡投戎笜?biāo)均正常，予停用呼吸機(jī)并拔除氣管插管?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，恢復(fù)飲食，體溫正常，各引流管均拔除，傷口愈合良好，予8月13日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后胃癱的護(hù)理

2.1.1 胃腸減壓的護(hù)理 胃癱確診后立即給予患者禁食、胃腸減壓。胃管應(yīng)妥善固定，保證患者活動，一次性負(fù)壓吸引器每日更換，并使吸引器始終處于負(fù)壓水平，胃管不可折疊，保持引流通暢。遵醫(yī)囑為該患者胃管內(nèi)注入多潘立酮溶液20mg/次，3次/d，莫沙必利15mg/次，2次/d。多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動。莫沙必利為5-HT受體激動劑，促進(jìn)平滑肌強(qiáng)烈收縮，增加胃、十二指腸的收縮和協(xié)調(diào)運(yùn)動。在護(hù)理上需注意將藥物先碾碎溶解后才可胃管注入，注入后需用生理鹽水沖洗胃管并夾管 2 h。同時給予患者洗胃，每天用3%溫鹽水洗胃3次，可減輕胃黏膜及吻合口水腫，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。為該患者洗胃的方法是:檢查胃管在胃內(nèi)后，用50mL注射器抽取3%的溫鹽水50mL，緩慢從胃管注入胃內(nèi)，2 min后等量回抽，反復(fù)4次，每次洗胃液量共200～500 mL，3次/d。洗胃時應(yīng)注意，準(zhǔn)確掌握灌入量，液量過多易引起胃擴(kuò)張，過少又達(dá)不到預(yù)期效果;洗胃液的溫度以30%～35%為宜，過高可致胃黏膜充血，過低易引起痙攣;禁用電動吸引器和中心負(fù)壓裝置洗胃，以免負(fù)壓過大引起胃穿孔或大出血洗胃時;嚴(yán)密觀察患者病情變化，如出現(xiàn)腹痛、脈怏、虛脫，應(yīng)停止洗胃并通知醫(yī)師及時處理。此外，還應(yīng)觀察并記錄患者引流液的量和性質(zhì)，該患者經(jīng)治療胃動力逐步恢復(fù)，每天胃腸減壓引流液小于300 mL，試夾管后無惡心、嘔吐、腹脹情況，予拔除胃管。為防止肺部感染，給予患者每天早晚進(jìn)行口腔護(hù)理各 1次及常規(guī)霧化吸入，減少咽部及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全胃腸外營養(yǎng)的置管并發(fā)癥明顯，其治愈時間也明顯長于腸內(nèi)營養(yǎng)，因此應(yīng)盡量少用[3]。該患者病情穩(wěn)定后即遵醫(yī)囑給予經(jīng)空腸造瘺管每天滴注瑞能600 mL左右，并輔以開水、果汁、魚湯及菜湯等。瑞能是脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素，與微量元素等制成的腸內(nèi)營養(yǎng)液。需注意的是配制用的各種容器應(yīng)清潔、煮沸消毒后使用，避免營養(yǎng)液被污染，每次滴注時給予患者半臥位，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，其溫度要適宜一般為 37℃左右，濃度從低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，可用胃腸營養(yǎng)泵進(jìn)行輸注，勻速輸注。該患者一開始先給予經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴注葡萄糖生理鹽水250mL，無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)后，開始滴注瑞能，先由40～60mL/h的速度輸注，患者沒有不適主訴后調(diào)到80 mL/h，3～5 d后加至 100～125 mL/h。該患者采用間斷滴注法，每次滴注前后用溫開水沖洗管路，以保持清潔與防止堵塞，但盡量采用連續(xù)滴注法。滴注過程中如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可給予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)滴速，并給予甲氧氯普胺等藥物緩解;出現(xiàn)頻繁嘔吐，可暫停滴注營養(yǎng)液，待癥狀好轉(zhuǎn)后再減慢滴速輸注;出現(xiàn)腹瀉癥狀，考慮營養(yǎng)液為高滲性與腸道不適應(yīng)有關(guān)，可降低營養(yǎng)液的濃度，減慢滴速后再輸注;出現(xiàn)便秘時，可給予緩瀉劑，增加水分的輸入。

2.2 感染性休克的護(hù)理

2.2.1 動態(tài)觀察病情 當(dāng)時該患者預(yù)告病危，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察其病情變化。神志意識反應(yīng)，觀察其變化是測定休克的一項重要標(biāo)志。血壓下降是休克的重要表現(xiàn)，每5分鐘測量并記錄1次，必要時進(jìn)行動態(tài)觀察分析。此外，還需進(jìn)行患者呼吸的觀察、測量CVP、血氧飽和度監(jiān)測、肢端皮溫和色澤情況、體溫、腎功能及動脈血乳酸監(jiān)測。

2.2.2 補(bǔ)充血容量 液體復(fù)蘇是感染性休克治療中最基本、最重要的。原則先晶后膠，有效疏通微循環(huán)，迅速擴(kuò)容，維持血容量及時用堿性液體糾正酸中毒。立即給予該患者行外周靜脈穿刺，開通雙靜脈通道，一路快速輸入平衡液，開始輸液速度 120～150滴/min，2 h內(nèi)輸入1 500～2 000mL;以后，患者血壓回升，予減慢滴速;另一路給予輸入 5%碳酸氫鈉，滴速為 20滴/min，輸注50mL后，急查血?dú)夥治鍪菊Ｓ柰Ｓ谩＝?jīng)過上述護(hù)理，患者神志轉(zhuǎn)清，血壓回升，收縮壓 ＞90 mmHg、呼吸由淺速恢復(fù)至20次/min、脈搏減慢、皮膚溫暖、尿量 ＞50mL/h。

2.2.3 立即安置休克體位 發(fā)生休克時，立即給予患者頭部和軀干抬高 10～20°，下肢抬高 20～30°，可增加回心血量，改善腦血流量，有利于呼吸，改善組織缺氧。

2.2.4 使用血管活性藥物 使用血管活性藥物前應(yīng)充分補(bǔ)液、抗容，遵醫(yī)囑給予患者使用多巴胺升壓，根據(jù)患者的體重及病情選擇合理的用藥劑量，從小劑量、慢滴度開始，當(dāng)時給予該患者多巴胺180mg加至生理鹽水50mL，使用推泵1 mL/h起，用藥后患者血壓仍下降，尿量無明顯變化，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)多巴胺微量泵速度至2mL/h，用藥6 h后，患者血壓有所升高，并維持在110/70mmHg，測CVP為8 cmH2O，尿量有所增加。予逐步減少用藥劑量，最后暫停使用多巴胺。使用時應(yīng)嚴(yán)防藥物外滲。

2.2.5 抗生素的使用 早期選擇高效廣譜抗生素，遵醫(yī)囑給予該患者三聯(lián)藥(倍能、氟康唑、去甲萬古霉素)抗感染，高熱時予以留取血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑抗生素改用特治星。

2.2.6 呼吸道的護(hù)理 護(hù)理上起初給予患者面罩吸氧5 L/min，出現(xiàn)神志淡漠時將患者頭偏一側(cè)，及時清理呼吸道異物，以保持呼吸道通暢。隨病情進(jìn)一步加重，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，氧濃度70%，潮氣量420 mL，呼吸頻率18次/min，PEEP 5 cmH2O，PSV 15 cmH2O，予患者做好相應(yīng)護(hù)理。加強(qiáng)濕化吸痰，保持呼吸道通暢，注意無菌操作，一般情況下每2小時吸痰 1次，有痰時必須立即吸凈，該患者痰液起初呈黃色、量適中、較稠，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S白色。保持氣道濕化溫度控制在 32～36℃之間，維持呼吸機(jī)正常運(yùn)行，及時解除報警。做好氣插護(hù)理，口腔護(hù)理 1日2次?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)時需每小時記錄呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察呼吸節(jié)律及深淺度的變化，每班聽診呼吸音，查看患者氣管插管刻度，有無移位。該患者使用呼吸機(jī)后神志轉(zhuǎn)清，SPO2100%，復(fù)查血?dú)庹?，予逐步降低吸氧濃度，患者無呼吸困難，予停用呼吸機(jī)，改口插管接塑管吸氧5 L/min，該患者脫機(jī)后生命體征平穩(wěn)，再次復(fù)查血?dú)馐菊７秶璋纬龤夤懿骞?，改鼻?dǎo)管吸氧3 L/min，隨時觀察、評估患者吸氧效果。

3 小結(jié)

胰腺癌手術(shù)后，要加強(qiáng)對患者各方面的監(jiān)測與護(hù)理，一旦出現(xiàn)胃癱或感染性休克等并發(fā)癥，需要更詳細(xì)與細(xì)致的護(hù)理，防止患者病情進(jìn)一步惡化，有利于患者手術(shù)后早日康復(fù)。

[1] 劉麗，張俊.胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)及術(shù)后主要并發(fā)癥[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(15):15-16.

[2] 邢海林，張宗明，吳強(qiáng).膽胰術(shù)后胃癱綜合征的診斷和治療[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報，2004，1(2):3-4.

[3] 廖春紅.膽胰術(shù)后胃癱綜合征的防治體會[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，2(13):27-28.