尹建華 劉莉 方淑悅

建立一種永久的血管通路是終末期腎病患者維持長期血液透析的最基本要求，維持一個良好的血管通路直接影響到患者的存活［1］。目前最為理想，臨床上最為常用的血液透析通路就是自體動靜脈內(nèi)瘺。但是當(dāng)患者自身血管條件差無法造瘺、造瘺屢次失敗或各種原因引起內(nèi)瘺堵塞無法再次建立血管通路時，為患者實施人工血管造瘺對透析患者永久血管通路的建立，維持患者生命有重要意義?，F(xiàn)將我院3例人工血管內(nèi)瘺的建立使用及護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例患者均為慢性腎功能不全尿毒癥期患者，男2例，女1例;年齡42～69歲，平均年齡53.6歲;血肌酐(CREA)735.80 ～ 1 526.70 μmol/L，尿素氮(BUN)12.34 ～34.93 mmol/L，鉀5.5 ～7.6 mmol/L，需進行血液凈化治療。由于自身血管條件較差，行人工血管造瘺，均取得良好效果。

1.2 人工血管材料 人工血管的材料是采用膨體泡沫聚四氟乙烯(PTFE)，其血管壁具無數(shù)可控制的微小結(jié)構(gòu)，具有多孔性，在血管植入后，成纖維細胞和結(jié)締組織在管壁微孔中廣泛長入，因而可封閉因穿刺造成的針孔。其具有與人體組織相容性好，術(shù)后血管粗直易于穿刺等特點。

1.3 術(shù)后使用及護理

1.3.1 人工血管移植造瘺術(shù)后使用注意事項

1.3.1.1 人工血管造瘺術(shù)后術(shù)肢腫脹、瘀血的現(xiàn)象較自身血管內(nèi)瘺多見且嚴重，術(shù)后患者注意抬高術(shù)肢，有助于血液回流，減輕水腫，增加局部血運，促進傷口愈合［2］。避免患肢受壓，影響血流。保持手術(shù)區(qū)域清潔干燥，避免在手術(shù)區(qū)加壓或做甩手動作。

1.3.1.2 嚴密監(jiān)測內(nèi)瘺血管通暢程度，聽診器置于內(nèi)瘺吻合口位置，聽診血管雜音，或捫及震顫者表示通暢。雜音改變或消失，局部出血或形成血腫壓迫內(nèi)瘺及時通知醫(yī)師處理。常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣，注意用藥效果及不良反應(yīng)。

1.3.1.3 監(jiān)測血壓，防止血壓過低，囑患者勿吸煙，避免患肢寒冷，血流減慢造成內(nèi)瘺堵塞。

1.3.1.4 術(shù)后2～3 d局部無血腫，無滲出，不疼痛情況下適當(dāng)活動手指，有內(nèi)瘺側(cè)手腕進行初步功能鍛煉。12 d左右傷口拆線后每日進行3～4次用力握拳運動或用手做壓擠橡皮球運動，每次3～5 min，有助于增強血流的運動，促進血管增粗，利于穿刺。

1.3.1.5 人工血管內(nèi)瘺最好在術(shù)后4周再行使用，有助于組織生長進入人工血管外壁，增加血管的附著性，對于防止感染及血腫十分重要［3］。穿刺過程中嚴格無菌操作技術(shù)。

1.3.1.6 穿刺時注意問題:①穿刺點應(yīng)輪流替換，距離瘺口5 cm以上，距上次穿刺點1 cm。反復(fù)在同一部位穿刺，使人工血管壁纖維破壞，纖維密度縮小，管壁變薄，容易產(chǎn)生血管瘤［4］。②穿刺進針角度以 40～45°左右角度［5］斜角刺入。當(dāng)感覺到明顯突破感時，表明刺入血管，再平行緩慢將穿刺針向前推進0.1～0.2 cm［6］。以45度斜角進針的好處是能夠在瘺管穿刺部位造成一種皮片效應(yīng)，可以減少穿刺點出血，并在拔針時，發(fā)揮類似瓣膜的功能。如以貼近皮膚的平行方向進針，將可能損傷瘺管外壁。③透析結(jié)束撥出穿刺針時，拔針角度要與穿刺時角度類似，避免損傷血管內(nèi)膜。切忌針沒有完全拔出之前壓迫穿刺針孔［7］，以免穿刺針斜面切割血管，并防止穿刺針周圍的微血栓遺留在血管腔內(nèi)。

1.3.1.7 拔針后壓迫時間需20～30 min，力度要適宜。以壓住傷口后，在近心端能觸摸到血管的搏動為宜。過大的力量會使管腔變窄血流速度減慢造成血管堵塞，力度過小又會造成出血，形成血腫。根據(jù)患者凝血機制等具體情況確認出血停止方可拆去止血帶，但保留針眼處小壓墊24 h，防止止血后再出血。

1.3.2 人工血管內(nèi)瘺的健康宣教:①告知患者應(yīng)經(jīng)常自查瘺管是否通暢。方法是用手觸摸瘺管全長，能感覺到一種強有力的持續(xù)的振動感時表明血管通暢，當(dāng)瘺管沒有震動感或聽不到血管雜音時表明瘺管可能阻塞，應(yīng)馬上到醫(yī)院就診。②保持手臂的清潔，當(dāng)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有分泌物流出是感染的征象，應(yīng)及時找醫(yī)生處理。③保證穩(wěn)定的血壓，自服降壓藥不能過量，測好體重，透析脫水不要超量，以免血壓過低造成內(nèi)瘺阻塞。④切勿穿緊身衣、小袖口的衣服、無袖的衣服，或在有瘺管的手上帶手表，這樣很可能會阻斷血流甚至造成手臂和人造血管的劃傷［8］。同樣不要用有人工血管的手臂提重物或用來當(dāng)枕頭，或進行非透析用的靜脈穿刺、采血及測血壓等。⑤在穿刺針撥出后以柔和的壓力加壓止血，在離開透析室前檢查確認沒有出血方可離去。途中檢查針眼，防止活動后再出血。⑥囑患者生活規(guī)律，不吸煙，不飲酒，家中自備血壓計、聽診器、彈簧秤、地秤等。

2 結(jié)果

通過細致護理和宣教，3例患者采用人工血管移植造瘺，即時通暢率100%，皮下能觸及血管震顫，聽診有血管雜音存在，無血腫及血栓形成，未發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后無肢體腫脹，內(nèi)瘺成熟時間及血流量均達到預(yù)期目標(biāo)，3例手術(shù)全部獲得成功。3例內(nèi)瘺成熟后均已經(jīng)開始使用。

3 討論

對于終末期腎功能衰竭的需要進行長期的血液透析的患者，如果其自身血管條件較差，或者血管條件復(fù)雜，人工血管內(nèi)瘺的應(yīng)用對透析患者永久血管通路的建立，維持患者生命有著重要意義［9］。護理人員注意術(shù)后對人工血管的正確使用方法和保養(yǎng)維護方法，加強對患者和家屬對于保護人工血管內(nèi)瘺的健康宣教，請患者主動參與治療過程，醫(yī)護患共同協(xié)作，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定措施，對提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命有著重要作用。

1 林蓉，文艷秋.維持性血液透析患者血管通路的護理進展.華西醫(yī)學(xué)，2004，19:159.

2 徐潔，夏穎.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理.現(xiàn)代護理，2006，12:1017-1018.

3 溫美奕，周惠.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前后護理體會.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33:305.

4 王玉柱主編.血液凈化通路.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.120.

5 蘇默，秦彤.69例人造血管搭橋內(nèi)瘺的護理.中國血液凈化，2008，7:171-172.

6 黃云輝，馬曉華，伍麗珍，等.穿刺模式對人工血管動靜脈內(nèi)瘺的影響.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8:61.

7 趙青藝.NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南.中國血液凈化，2007，6:338-347.

8 周莉，李大慶，蔣紅利，等.慢性腎功能衰竭患者人造血管內(nèi)痿并發(fā)癥的防治.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32:126-128.

9 Von Appen K，Ivanovich P，Mujais S，et al.Endothelium:The next frontier in biocompatibility.Artificial Organs，1993，17:985-995.