吉麗 段雅 鄭憲玲 羅玲 王穎霞 孫存序 張貴堂

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系臨床常見急腹癥之一，每年發(fā)病率5/10萬～80/10萬，臨床上分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)與重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。輕癥者病情較平穩(wěn)、病死率低;而重癥患者多因病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高。AP急性發(fā)作后恢復期因胰島功能受損，極易引起并發(fā)癥的發(fā)生。近年來研究顯示胰腺內(nèi)外分泌系統(tǒng)之間有很強的功能聯(lián)系［1］，且在病理情況下相互影響。本文就AP胰島內(nèi)分泌功能的C肽和胰高血糖素(glucagon，GG)指標研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)與AP關系密切

胰腺組織存在內(nèi)分泌、外分泌系統(tǒng)，二者在細胞起源、顯微結構等方面為統(tǒng)一的整體，形成胰島-泡軸。它們在生理及病理狀態(tài)下，相互影響，關系十分密切［2］。既往傳統(tǒng)的研究及治療主要都集中于AP胰腺外分泌系統(tǒng)的功能受損，對內(nèi)分泌系統(tǒng)功能受損的研究較少，故過去對AP監(jiān)測最主要的指標就是血、尿淀粉酶，然而，淀粉酶的高低不一定能準確反映病情的輕重，更無法測知胰島內(nèi)分泌功能受損情況。AP源于外分泌系統(tǒng)，胰蛋白酶原異常激活可導致胰腺腺泡細胞破壞，通過胰島-腺泡軸影響胰島內(nèi)分泌細胞，使胰島細胞分泌的C肽(connecting peptide，CP)、胰島素(INS)、GG等發(fā)生波動，臨床以血糖波動為表現(xiàn)。INS和GG的比值會導致血糖值發(fā)生變化，血糖同時受多種因素調節(jié)，它的變化僅在一定程度反映出了胰島內(nèi)分泌細胞功能的變化，CP、INS和GG其高低可以明確反映內(nèi)分泌細胞改變［3，4］。

1.1 胰島素和C肽 C肽是含31個氨基酸的多肽，由胰島素原裂解產(chǎn)生，一分子胰島素原合成一分子C肽與一分子的A、B鏈，后二者合成胰島素。由于C肽與胰島素共同存在于同一顆粒囊內(nèi)。其半衰期較胰島素長，沒有生物活性，因此其含量與人體內(nèi)源性胰島素含量平行，它們二者由于在血中比值恒定，所以能判斷B細胞［5］。Degtiareva等［6］認為C肽對AP和慢性胰腺炎加重期患者有一定參考意義。宋丹紅等［7］對AP患者血糖、血清INS、C肽進行探討，結果發(fā)現(xiàn)患者起病時INS、C肽均升高，且病情越重，血清INS、C肽水平越高，起病1 d后MAP組血清INS和C肽迅速降至正常，而SAPI組下降明顯，與正常對照組相比差異明顯。SAPⅡ組與SAP I組相比，下降更明顯，至發(fā)病2周時，SAP組INS、CP仍未達到正常水平范圍，說明C肽和血清INS呈正相關。也證明了CP和血清INS呈正相關關系。蔡永東［8］觀察51例非手術治療重癥AP患者C肽等指標變化，以研究胰腺內(nèi)分泌在病程中的變化及其臨床意義。結果本組資料顯示，重癥胰腺炎組平均C肽含量較對照組下降明顯，入院第7天的CP含量下降非常明顯，血糖呈高血糖狀態(tài)，其可能原因與AP期處于胰腺組織水腫、壞死階段，胰島β細胞和壞死內(nèi)源性胰島素分泌降低;也與兒茶酚胺的釋放導致INS的分泌增加有關。因此，在SAP發(fā)病后1～2周內(nèi)，結合血中CP含量和血糖波動的情況，及時補充外源性胰島素，從而解決內(nèi)源性胰島素分泌不足的問題，有利于患者安全度過疾病或手術危險期。

1.2 胰島素和GG 近年來采用免疫定位技術、免疫組織化學技術發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶原激活并非只在胰管和胰腺間質內(nèi)，而是在胰腺腺泡細胞的細胞器中［9］，從亞細胞水平提示AP發(fā)病的啟動原因。AP可通過胰島-腺泡軸，使胰島內(nèi)分泌細胞發(fā)生損害，導致內(nèi)分泌激素分泌發(fā)生變化;血清INS的變化正是AP時內(nèi)分泌激素發(fā)生變化的指標之一［10］。有學者提出在AP早期，GG可防止AP的病情加重，但在疾病的后期，因胰島A細胞被破壞，GG發(fā)生紊亂，并且A細胞被破壞后，不能恢復到正常水平［11］。Virji等［12］用含有0.5%左旋乙硫氨酸膽堿的飲食喂養(yǎng)小鼠，造急性出血性胰腺炎模型，結果出現(xiàn)嚴重的低血糖血癥，血中INS、GG明顯升高，且情況持續(xù)存在至服CDE飲食第5天小鼠全部死亡為止。通過檢測發(fā)現(xiàn)其胰腺提取物中INS、GG持續(xù)升高，分別于第3天、第4天達到高峰。Sheverdin［13］研究證實，AP時胰腺組織結構被破壞，其內(nèi)分泌細胞功能不能達到正常生理水平，早期血清INS和GG升高明顯，說明AP尤其SAP胰島內(nèi)分泌細胞破壞嚴重。Knight等［14］發(fā)現(xiàn)AP患者血漿GG較正常人高，且輕型胰腺炎者明顯高于重型者。說明AP的發(fā)展與GG水平呈一定相關性，GG可以通過抑制胰酶的合成，降低胰腺外分泌液的量與濃度。有研究認為GG升高，可能是機體對AP各種致病因素的一種保護性反應，并將GG用于AP治療，取得一定效果［15］。劉東斌等［16］對SAP血清INS和GG影響的實驗研究，結果發(fā)現(xiàn)SAP大鼠造模后，隨時間延長胰腺損傷加重，以24 h為最;SAP組大鼠血清INS水平與實驗對照組、正常對照組在24 h、48 h、72 h相比明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。SAP大鼠血清GG水平制模后6、24、48、72 h與實驗對照組、正常對照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明SAP對胰腺內(nèi)分泌有較大影響。張新明等［17］采用放射免疫分析法測定AP大鼠血中CP、INS、GG水平，結果發(fā)現(xiàn)AP組CP于術后9 h，INS于術后15 h和GG于術后12 h開始明顯高于對照組(P＜0.01或＜0.05)。馬飛等［18］采用電化學發(fā)光免疫分析法測定AP患者血漿中血糖、CP和GG水平，并與急性膽囊炎患者為對照。結果SAP組患者CP水平于發(fā)病后第6天、第10天、15天明顯低于對照組(P＜0.05);GG水平于發(fā)病后第3天明顯高于對照組，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，第10、15天明顯下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明CP能準確、及時地反映胰島B細胞受損程度。GG水平可以反映胰島A細胞功能，SAP時B細胞受損的時間可能比A細胞更早、更重。

AP時糖代謝發(fā)生異?，F(xiàn)象，其原因與胰島內(nèi)分泌細胞被破壞，功能喪失，內(nèi)分泌激素水平紊亂有一定的相關性，也為臨床治療和研究AP的提供思路與方法，進一步探討CP和GG在AP患者恢復期胰島功能恢復中的作用，有助充分理解AP時胰島內(nèi)分泌功能特性，并確定AP恢復期受損胰島功能恢復的診斷指標，用于指導治療。但其作用機制仍有待進一步研究。

1 張新明，孫誠誼.胰腺內(nèi)外分泌系統(tǒng)結構與功能關系.國外醫(yī)學外科學分冊，2004，31:36-39.

2 秦永恒，孫屹峰，楊云生.內(nèi)科綜合治療重癥胰腺炎27例臨床分析.中國醫(yī)師雜志，2002，4:165-166.

3 巫協(xié)寧.重癥胰腺炎發(fā)病機制.中國消化雜志，1999，19:335-338.

4 袁永.重癥胰腺炎血糖測定臨床意義.中國誤診學雜志，2005，5: 1269-1270.

5 姚義安，任風東，周湘蘭.C肽的臨床研究進展.醫(yī)學綜述，2004，10: 674-676.

6 Degtiareva II，Gaisenko AV，Putseva NM.Laboratory diognosis of pan-creatitis and pancreatic cancer.Vrach Delo，1989，11:42-44.

7 宋丹紅，王虹.血糖血清胰島素C肽在急性胰腺炎時的變化與探討.浙江臨床醫(yī)學，2007，9:1233-1234.

8 蔡永東.急性重癥胰腺炎胰腺內(nèi)分泌變化的研究.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29:46-47.

9 王春友.胰腺外科實驗研究的現(xiàn)狀與展望.中華實驗外科雜志，2001，18:296-297.

10 Rossi L，Parvin S，Hassan Z，et al.Diabetes mellitus in tropical chronic pancreatitis is not just a secondary type of diabetes.Pancreatology，2004，4:461-467.

11 Buscher HC，Jacobs ML，Ong GL，et al.Beta-cell function of the pancreas after narcotizing pancreatitis.Dig Surg，1999，16:496-500.

12 Virji MA，Rao KN.Acute hemorrhagic pancreatitis in mice:A study of Glu Coreyulatory Hormones and Glucose Metaloolism.Am J Pathol，1985，118:162-167.

13 Sheverdin P.Pancreatic endocrine function in patients with acutepancretitis.Khirurgiia(Mosk)，1992，1:62-64.

14 Knight MJ，Condon LR，Day JL，et al.Possible role of glucagon in pathogenesis of acute pancreatitis.Lancet，1972，1:1097-1099.

15 張新明，孫誠誼.急性胰腺炎時血糖及相關激素變化的研究進展.醫(yī)學綜述，2006，12:235-236.

16 劉東斌，孫家邦，李非，等.重癥急性胰腺炎對血清胰島素和胰高血糖素影響的實驗研究.首都醫(yī)科大學學報，2005，26:333-335.

17 張新明，孫誠誼.急性胰腺炎大鼠血漿C肽、胰島素、胰高糖素的變化及其意義.中國普通外科雜志，2007，16:426-428.

18 馬飛，張峰，崔云甫.急性胰腺炎伴胰腺內(nèi)分泌功能失調的臨床研究.中國傷殘醫(yī)學，2008，165:15-17.