韓映雪 馮素霞 郭欣娜 常江霞 趙月紅

輸卵管妊娠是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的手術(shù)方式開(kāi)腹進(jìn)行，隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入，逐漸被腹腔鏡手術(shù)替代，但因腹腔鏡手術(shù)需要昂貴的手術(shù)設(shè)備而未能在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。陰式手術(shù)具有腹部無(wú)傷口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［1］，且不使用電器械利于卵巢功能的保護(hù)［2］，近幾年已成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。相繼出現(xiàn)了陰式子宮切除術(shù)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，和陰式子宮切除同時(shí)行附件切除術(shù)。我院在原有陰式子宮手術(shù)基礎(chǔ)上，將手術(shù)方法加以改進(jìn)施行保留子宮的陰式輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠患者45例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年9月至2011年2月我院行經(jīng)陰道輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠患者45例，年齡23～41歲;有剖宮產(chǎn)史7例;輸卵管妊娠流產(chǎn)27例，輸卵管妊娠破裂18例。行患側(cè)輸卵管切除30例，輸卵管開(kāi)窗取胚8例，行輸卵管裂口吻合7例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)生命體征平穩(wěn)，估計(jì)腹腔內(nèi)出血小于400 ml，能耐受硬膜外麻醉;(2)患者一般情況良好，自愿選擇經(jīng)陰道手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重合并癥;(3)陰道寬松，無(wú)下生殖道感染;(4)有剖宮產(chǎn)史，婦科檢查子宮活動(dòng)，估計(jì)盆腔無(wú)嚴(yán)重粘連。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后管理 術(shù)前常規(guī)檢查盆腔B超，血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，血尿常規(guī)，凝血功能，心電圖，備血，輸液。術(shù)后陰道填塞碘伏紗布2塊于24 h后取出，保留尿管24 h，靜脈滴注抗生素3 d。術(shù)后觀(guān)察患者疼痛程度，肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)后下床時(shí)間及出院時(shí)間。術(shù)后2個(gè)月檢查陰道傷口愈合情況，如無(wú)異?？砷_(kāi)始正常性生活。

1.3 手術(shù)方法 (1)患者采用持續(xù)硬麻醉或全身麻醉，以膀胱截石位仰臥于手術(shù)臺(tái)上用碘伏消毒術(shù)野及陰道，鋪無(wú)菌巾單，貼手術(shù)切口保護(hù)貼膜，導(dǎo)尿。(2)陰道拉鉤拉開(kāi)陰道前后壁，暴露宮頸，再次消毒。(3)兩把宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，向上、向外牽拉宮頸，暴露陰道后穹窿，以1∶1 200腎上腺素鹽水注入陰道后壁與宮頸交接處黏膜下打水墊［1，3］。(4)電刀繞宮頸切開(kāi)陰道后穹窿頂端黏膜，鈍性分離陰道直腸間隙，打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入腹腔［1，3］。(5)變動(dòng)患者體位呈輕微頭高臀低位，吸出腹腔積血，暴露陶氏腔，探查患側(cè)附件。如輸卵管暴露困難可用輸卵管拉鉤沿子宮后壁向上進(jìn)行鉤取，找到病變輸卵管，用愛(ài)麗斯鉗夾，根據(jù)具體情況行輸卵管部分切除或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管吻合術(shù)。(6)溫0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑沖洗腹腔［1，2］。(7)將陰道黏膜、后腹膜4層一起連續(xù)縫合，關(guān)閉后穹窿，保留尿管。必要時(shí)于后穹窿置腹腔引流管。陰道填塞碘伏紗布2塊，于24 h后取出，并同時(shí)拔除尿管和引流管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 45例患者均成功手術(shù)，腹腔內(nèi)出血最多者為550 ml。其中輸卵管妊娠流產(chǎn)27例，輸卵管妊娠破裂18例。行患側(cè)輸卵管切除30例、輸卵管開(kāi)窗取胚8例，輸卵管裂口吻合7例。3例剖宮產(chǎn)史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮及附件位置較高，暴露患側(cè)輸卵管困難，通過(guò)在恥骨聯(lián)合上方下壓子宮，并用輸卵管拉鉤鉤取、下拉后成功鉗夾切除。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間25～40 min。術(shù)中出血量50～80 m l。

2.2 術(shù)后情況 患者術(shù)后12～24 h下床自由活動(dòng)，術(shù)后疼痛輕，均未用止痛藥。術(shù)后24～30 h排氣，3～4 d出院。術(shù)后2個(gè)月陰道傷口愈合良好，調(diào)查患者及其配偶均述性生活無(wú)異常。其中33例患者2～4次正常月經(jīng)后采取節(jié)育器避孕，采用其他方式避孕5例，未避孕7例。手術(shù)6個(gè)月后再次妊娠5例，行人工流產(chǎn)術(shù)4例，1例足月后剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，無(wú)足月陰道分娩病例。

3 討論

3.1 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 雖然腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但也存在一些不足，如全身麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)、氣腹對(duì)心肺及全身的影響，甚至導(dǎo)致氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，使用電器械引起的并發(fā)癥及對(duì)卵巢功能的損傷，同時(shí)術(shù)后也會(huì)留下小的手術(shù)疤痕。陰式附件手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)費(fèi)時(shí)、操作縫合困難的不足。腹部無(wú)傷口，較腹腔鏡手術(shù)更符合美觀(guān)和保守隱私的要求。術(shù)中通過(guò)頭高臀低位，可使腹腔積血沿陰道拉鉤自然流出到陰道口外，更易于清理腹腔，減少術(shù)后發(fā)熱及腸粘連的發(fā)生。此術(shù)式還具有腹腔干擾小、手術(shù)時(shí)間短、不需全麻、不用特殊器械、手術(shù)費(fèi)低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有臨床推廣價(jià)值，尤其適合于在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用［4］。

3.2 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)的可行性 輸卵管自?xún)蓚?cè)宮角向外伸展，遠(yuǎn)端游離，有一定活動(dòng)度。陶氏窩位于盆腔最底部，盆腔積血首先積聚此處，打開(kāi)后穹窿后，積血直接流出，較開(kāi)腹手術(shù)更易清理，病變輸卵管也往往隨積血下移至子宮后下方，輸卵管位置較高者，可一手在腹部下壓子宮，另一手用輸卵管拉鉤經(jīng)子宮后方向上鉤取輸卵管，也很容易暴露施術(shù)。有剖宮產(chǎn)史的患者由于切口位于子宮前壁，手術(shù)粘連易發(fā)生在子宮、腹壁、膀胱之間，子宮后方一般不受影響，此時(shí)選擇陰式手術(shù)較開(kāi)腹或腹腔鏡更為安全。

3.3 輸卵管妊娠經(jīng)陰道手術(shù)難點(diǎn)分析 (1)切開(kāi)后穹窿，如陶氏窩有陳舊性積血，導(dǎo)致腸管與子宮后壁粘連，切開(kāi)子宮直腸反折腹膜時(shí)，可能誤傷腸管。術(shù)中應(yīng)充分分離陰道直腸間隙，然后用血管鉗夾持少許疏松部位的腹膜組織，證實(shí)無(wú)誤剪開(kāi)一小口，盆腔積血流出后，在直視下向兩側(cè)分離致骶韌帶。(2)暴露輸卵管困難，子宮前位或陳舊性異位妊娠輸卵管與周?chē)M織粘連時(shí)輸卵管位置較高，可進(jìn)行陰道腹部雙合診，再次確定包塊位置，并經(jīng)腹部向后、向下壓迫子宮，用輸卵管拉鉤經(jīng)子宮后方鉤取輸卵管，經(jīng)上述處理，仍難以暴露者，可在子宮后壁縫線(xiàn)向外牽拉，并交替向?qū)m底部移動(dòng)，然后牽引縫線(xiàn)，使子宮后屈，再鉤取輸卵管，用愛(ài)麗斯鉗夾，然后分離粘連，進(jìn)行輸卵管清除或切開(kāi)取胚及輸卵管吻合術(shù)。(3)輸卵管切除時(shí)，為避免斷端滑脫出血，可在鉗夾病變輸卵管后，先行8字縫合結(jié)扎后再鉗夾切斷，最后加固縫扎。

輸卵管妊娠行保留子宮的陰式輸卵管手術(shù)雖然安全可行，但要求術(shù)者要有豐富的陰式子宮手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并嚴(yán)格選擇病例，循序漸進(jìn)。對(duì)于內(nèi)出血量大，生命體征不穩(wěn)定，甚至失血性休克患者以開(kāi)腹手術(shù)為宜，陳舊性異位妊娠可疑嚴(yán)重粘連患者也禁用此術(shù)式。

1 謝慶煌.經(jīng)陰道子宮手術(shù)技巧.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23:6-8.

2 冷金花，王艷艷.微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23:580-582.

3 柳曉春，郭曉玲.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:186-187.

4 何琳，袁鴻，楊紅梅，等.雙側(cè)輸卵管妊娠1例.疑難病雜志，2009，8:268.