馬樹澤 徐歡 王會(huì)平 賈情 孫燕 崔二輝

微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，更注意對(duì)病變區(qū)及其周圍環(huán)境的保護(hù)，避免或最小化全身反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，使患者盡早康復(fù)［1］。牙列缺損是老年人口腔常見病，由于基牙數(shù)目少，加之齲病、牙周病影響，老年患者固定修復(fù)條件差;而活動(dòng)義齒又因咀嚼和固位效果差、異物感明顯等缺陷，難以達(dá)到滿意效果;種植義齒具有舒適、美觀，固位效果好，不需磨改天然牙，且無需基牙支持等優(yōu)點(diǎn)，非常適合老年牙列缺損(失)患者修復(fù)。然而，由于此類患者年老體弱，常伴有心血管、內(nèi)分泌和骨骼系統(tǒng)等疾病，對(duì)牙種植術(shù)的耐受性降低。我科應(yīng)用微創(chuàng)種植技術(shù)，為60例伴全身系統(tǒng)性疾病的老年患者安全地施行了人工種植牙手術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集口腔科2009年3月至2010年8月就診的老年種植牙患者60例，年齡60～80歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例，均伴有不同程度的全身系統(tǒng)性疾病，但近3個(gè)月病情穩(wěn)定，無急性病發(fā)作史。按疾病分類如下:高血壓病14例，心臟病(心絞痛、冠心病除外)12例，糖尿病12例，骨質(zhì)疏松癥8例，腦梗死(恢復(fù)期)10例，惡性腫瘤(術(shù)后3年)4例。植入種植體亦為60枚，即每例患者僅植入種植體1枚，以便對(duì)照觀察。

1.2 種植工具及植體 Nsk體植機(jī)、CDIC環(huán)切刀和先鋒鉆、ITI、Nobel和奧齒泰工具盒及種植體。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組:采用非翻瓣式(Flapless)一期法手術(shù)，適應(yīng)證:牙齒拔除3個(gè)月以上，牙槽骨厚度＞7 mm，近遠(yuǎn)中間隙及頜間距離正常，X線片顯示牙槽嵴頂距離上頜竇底或下牙槽神經(jīng)管的距離＞10 mm，美學(xué)區(qū)黏膜厚度大于2 mm［2］。制作外科導(dǎo)板。常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，先用有刻度標(biāo)記的CDIC環(huán)切刀(改良式)進(jìn)行牙齦環(huán)形切口，并測(cè)量黏骨膜瓣厚度，所選環(huán)切刀應(yīng)小于種植體直徑0.3～0.5 mm以利于術(shù)后止血，然后再用奧齒泰先鋒鉆引導(dǎo)鉆孔，其深度為黏骨膜瓣厚度+種植體長度，依次按不同種植體植入要求，采用相應(yīng)種植工具制備種植窩洞，但窩洞直徑需小于種植體直徑0.3～0.5 mm，如植入4.0 mm直徑種植體，裂鉆最大直徑為3.5 mm即可，同時(shí)，盡可能不用絲錐進(jìn)行攻絲，采用骨擠壓技術(shù)，利用種植體表面螺紋結(jié)構(gòu)，在35～45 Ncm的扭力下使種植體被動(dòng)就位，確保良好的初期穩(wěn)定性，種植體位于牙齦黏膜下1.0～1.5 mm，無需縫合、止血。3～6個(gè)月后直接連接種植體基臺(tái)，制備牙冠。

1.3.2 對(duì)照組:采用常規(guī)翻瓣式二期法手術(shù)，植入種植體后需縫合黏骨膜瓣，5～7 d拆線，3～6個(gè)月后再次切開種植體上方黏骨膜瓣，連接基臺(tái)，制備牙冠。

1.4 臨床療效評(píng)判

1.4.1 手術(shù)時(shí)間記錄每枚種植體植入時(shí)間，取平均用時(shí)。

1.4.2 疼痛評(píng)價(jià)分別采用臨床疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)師)和疼痛自評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(患者)，術(shù)后1、3 d和1周，評(píng)判術(shù)后疼痛程度。①臨床疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):無痛;輕度疼痛:叩痛(+)，或咬合不適;中度疼痛:叩痛(++)，或咬合疼痛;重度疼痛:叩痛(+++)，或不敢咬合。②疼痛自評(píng)標(biāo)準(zhǔn):患者根據(jù)主觀感受，采用疼痛標(biāo)尺法予以評(píng)分。疼痛分值為:0分:無痛;1～3分:輕痛(不適感或輕微疼痛感);4～7分:中度疼痛(疼痛較重，但可以耐受，不需服用止痛藥);8～10分:重度疼痛(不能耐受，需服用止痛或消炎藥物)。

1.4.3 種植體周圍牙槽嵴吸收測(cè)量術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年拍攝口腔全景片，判定種植體成功與否。成功標(biāo)準(zhǔn)為:種植體無松動(dòng);X線檢查種植體周圍無透射影;功能負(fù)荷1年后，種植體周圍牙槽骨垂直吸收＜0.2 mm/年;種植手術(shù)后無持續(xù)性或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、感覺異常等。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為15～20min，平均用時(shí)(14.5±2.1)min;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為 30～38min，平均用時(shí)(34.0±4.1)min，2組手術(shù)用時(shí)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)。

2.2 2組術(shù)后效果比較 試驗(yàn)組術(shù)后3 d種植區(qū)牙齦組織已無水腫;對(duì)照組術(shù)后3 d牙齦組織仍有充血、腫脹。試驗(yàn)組術(shù)后次日，已無明顯疼痛感，術(shù)后即刻即能使用患例咀嚼;對(duì)照組術(shù)后數(shù)日均有不同程度疼痛癥狀，術(shù)后次日不敢使用患側(cè)咀嚼。。試驗(yàn)組冠修復(fù)后半年和1年復(fù)查口腔全景片顯示，平均牙槽骨吸收量分別為0.14、0.17 mm。對(duì)照組冠修復(fù)后半年和1年口腔全景片檢查，平均牙槽骨垂直吸收量分別為0.16、0.18 mm，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著種植器械的改進(jìn)及高科技生物材料的應(yīng)用，微創(chuàng)種植技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，這種手術(shù)損傷小，時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，擴(kuò)展了種植手術(shù)適應(yīng)證。

研究表明，在骨質(zhì)疏松癥患者中，由于與骨誘導(dǎo)有關(guān)的生長因子含量下降，從而延遲骨創(chuàng)愈合時(shí)間，進(jìn)而影響種植體的骨整合作用［3］。故對(duì)老年種植患者，除考慮牙槽骨高度改變外，更應(yīng)注意骨密度降低的潛在影響。對(duì)于老年種植患者，由于其牙槽骨密度降低，手術(shù)中制備種植窩洞應(yīng)略小于種植體直徑0.3～0.5 mm，使種植體被動(dòng)旋入種植窩洞就位，并盡可能不用絲錐攻絲，以便種植體以自攻絲形式、并在35～45 Ncm扭矩下旋入，利用種植體的螺紋結(jié)構(gòu)，使其牢牢地鑲嵌在牙槽骨內(nèi)［4］。如種植區(qū)骨密度等級(jí)為D3和D4，且同時(shí)伴有牙槽骨骨量不足，則應(yīng)先行植骨處理，術(shù)后半年再行種植術(shù)。

試驗(yàn)組和對(duì)照組比較，在手術(shù)用時(shí)和術(shù)后早期(1～3 d)疼痛評(píng)價(jià)兩方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，前者優(yōu)于后者，這種微創(chuàng)手術(shù)方式降低了心腦血管系統(tǒng)疾病的老年種植患者的手術(shù)意外發(fā)生率，為老年患者牙列缺損(失)的修復(fù)提供了一條新途徑。對(duì)高血壓、心臟病、腦梗死等心腦血管疾病的老年患者，術(shù)前需有詳細(xì)的體檢，正確判斷患者的身心狀態(tài)，在病情穩(wěn)定和可控情況下方能考慮種植手術(shù)［5］。手術(shù)者應(yīng)具備多年口腔外科的工作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如遇血壓、心率出現(xiàn)劇烈變化，應(yīng)暫停手術(shù)，經(jīng)對(duì)癥處理后或可繼續(xù)手術(shù)，輕柔、快速、準(zhǔn)確的手術(shù)操作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1 張壽榮，王永.口腔種植外科技術(shù)的新進(jìn)展.貴州醫(yī)藥，2007，31:664-665.

2 劉寶林主編.口腔種植學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.3.

3 楊群量，黃聰明，陳迅.種植技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜牙列缺損修復(fù)探討.海峽科學(xué)，2007，22:21-22.

4 陳江.口腔種植領(lǐng)域中微創(chuàng)外科的應(yīng)用.中國實(shí)用口腔科雜志，2009，2:336-338.

5 王磊，潘可風(fēng)，黃遠(yuǎn)亮.口腔種植體周圍炎齦溝液中細(xì)胞因子研究進(jìn)展.口腔頜面外科雜志，2007，17:282-284.