王翠蘭

(鄲城縣婦幼保健院,河南鄲城 477150)

關(guān)注病人安全,共創(chuàng)醫(yī)患和護(hù)患和諧關(guān)系,已成為現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式所追求的目標(biāo)。在臨床工作中,如何預(yù)防和減少不安全因素,是每一個(gè)護(hù)理工作者應(yīng)重視的問題。神經(jīng)內(nèi)科是一個(gè)存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室,收治的病人以腦血管病為主,這類病人具有病情危重、病情變化快、并發(fā)癥多、意識(shí)障礙、住院時(shí)間長(zhǎng)、致殘率高的特點(diǎn),存在很大的安全隱患。鄲城縣婦幼保健院 2008年1日 ～2009年 12月發(fā)生不安全事例 52例,對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析并采取有效防范對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

52例均為神經(jīng)內(nèi)科住院病人,其中男 35例,女17例。年齡 32～83歲,平均年齡 65歲。意外受傷20例,走失 5例,自殺 1例,誤吸 6例,自傷 1例,非計(jì)劃拔管 15例,壓瘡 4例。

2 常見護(hù)理不安全因素分析

2.1 意外受傷

2.1.1 跌倒 跌倒是病人突然或非故意的停頓,倒于地面或倒于初始位置更低的地方,神經(jīng)內(nèi)科病人發(fā)生跌倒的幾率很高[1]。病人大多年老體弱,骨質(zhì)疏松,生活自理能力及應(yīng)急能力低下,性格固執(zhí),對(duì)自己體能估計(jì)太高;聽覺、視覺功能減退;神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肢體癱瘓、步態(tài)不穩(wěn),起立與邁步艱難;體位性低血壓、突發(fā)抽搐與暈厥;穿著因素,如病人穿著過長(zhǎng)的衣褲,鞋底不防滑;藥物副作用,如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮與抗抑郁藥、降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥等;環(huán)境因素,如地面濕滑、如廁時(shí)坐凳不穩(wěn),燈光昏暗等。

2.1.2 墜床 神志不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)、不配合治療的病人容易發(fā)生墜床。臨床工作中約束帶使用不正確,或護(hù)士健康教育落實(shí)不到位,病人家屬或陪護(hù)對(duì)使用床欄、約束帶的重要性認(rèn)識(shí)不足,擅自取下床欄或解開約束帶;護(hù)士對(duì)病人病情不熟悉,沒有及時(shí)給予床欄或約束帶,都易使病人發(fā)生墜床。

2.1.3 燙傷、凍傷 病人由于疾病的影響,多存在感覺障礙,對(duì)痛覺、溫度覺不敏感。護(hù)士在進(jìn)行治療時(shí),不嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行,病區(qū)物品配備和醫(yī)療設(shè)備使用不當(dāng)?shù)炔话踩蛩?使病人極容易發(fā)生燙傷或凍傷。如熱水瓶放置不當(dāng)或使用過久自爆,熱水管道爆裂,熱水袋自漏,護(hù)士為病人做濕熱敷時(shí),溫度過高或做理療時(shí)操作不當(dāng)?shù)?造成病人燙傷的不良事件;病人發(fā)熱降溫時(shí),冰敷時(shí)間過久,容易使病人發(fā)生凍傷。

2.2 自傷 因腦部病變引起的精神障礙、癲癇發(fā)作所致。癲癇病人突發(fā)抽搐時(shí),易發(fā)生舌咬傷。

2.3 走失 由于受疾病影響,導(dǎo)致認(rèn)知、記憶力障礙、反應(yīng)遲鈍的病人,以及伴有老年癡呆的病人,如護(hù)理防護(hù)措施不到位,沒有家屬看護(hù),容易導(dǎo)致走失。

2.4 自殺 由于某些病人對(duì)疾病缺乏相關(guān)的知識(shí),擔(dān)心疾病預(yù)后,心理負(fù)擔(dān)重,長(zhǎng)期處于極度憂郁和恐慌中,喪失治療疾病的信心,容易產(chǎn)生輕生的念頭。

2.5 誤吸或窒息 神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病均可引起吞咽困難,咳嗽反射減弱,吞咽反射差,進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生嗆咳;有些病人由于留置胃管時(shí)間過長(zhǎng),家屬自認(rèn)為掌握了鼻飼方法或認(rèn)為病人有部分的吞咽動(dòng)作,而偷著給病人喂食或拒絕護(hù)士喂食,由于鼻飼不當(dāng)引起食物誤吸。有些病人吞咽動(dòng)作慢,咀嚼時(shí)間長(zhǎng),家屬?zèng)]有耐心,而給予包子或面食,易發(fā)生窒息。

2.6 壓瘡 壓瘡是臥床病人易發(fā)生的并發(fā)癥,臥床病人反應(yīng)力、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、感覺功能都較差,皮膚軟組織新陳代謝率低,發(fā)生壓瘡的幾率高。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人病死率增加 4倍,如壓瘡不愈合,其病死率增加 6倍[2]。

2.7 非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管(unplanned tube withdrawal,UTW)是指尚未達(dá)到拔管指征而將人體的治療性、診斷性導(dǎo)管拔除,包括氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、淺靜脈置管[3]。非計(jì)劃性拔管有時(shí)被稱為意外拔管,但意外拔管更多指非人為因素造成的拔管。管道維系著病人的生命[4],神經(jīng)內(nèi)科病人如胃腸減壓管、鼻飼管、深靜脈置管、尿管、顱內(nèi)血腫穿刺引流管、氣管套管及氣管插管等,受疾病的影響,意識(shí)常常會(huì)發(fā)生改變。當(dāng)病人清醒后經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生情緒激動(dòng)、焦慮、恐懼等心理,如病人出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí),沒有使用約束帶,極易發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件。病人意識(shí)模糊易拔管,意識(shí)清醒病人也易拔管,尤其是焦慮、煩躁不安的清醒病人和有拔管史且依從性差的清醒病人。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 確立護(hù)理安全信念 通過組織護(hù)士進(jìn)行法律知識(shí)的學(xué)習(xí),增強(qiáng)法律意識(shí)。安排“護(hù)理管理制度及護(hù)理安全”小講座,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理潛在的不安全因素,做到防患于未然,減少護(hù)理安全隱患的發(fā)生。

3.2 健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及應(yīng)急處理預(yù)案 針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病人常見的護(hù)理不安全因素,科內(nèi)成立安全管理小組,組員由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師組成,建立一套完善的護(hù)理安全隱患防范措施和應(yīng)急處理預(yù)案。每月定時(shí)與不定時(shí)排查不安全因素,針對(duì)出現(xiàn)的不安全因素提出相應(yīng)的措施,有效杜絕和減少護(hù)理安全隱患的發(fā)生。

3.3 正確及時(shí)評(píng)估不安全因素 明確高危病人,并在病人一覽表上做醒目的警示標(biāo)記,采取預(yù)見性防護(hù)措施,避免意外發(fā)生。

3.3.1 審核和糾正環(huán)境 夜間病房開小節(jié)能燈,轉(zhuǎn)角位置必須有照明燈;地面應(yīng)保持干燥、無異物,保潔員拖地時(shí)應(yīng)設(shè)警示牌;病床的高度以病人坐在床沿旁能夠著地為合適;走廊橫向扶手完整,衛(wèi)生間增設(shè)防滑墊、扶手;床欄使用時(shí)注意其性能處于完好狀態(tài);病人的衣褲大小合適,鞋子應(yīng)防滑合腳;病床、輪椅的制動(dòng)閘性能良好,用輪椅護(hù)送病人時(shí)扣上安全帶;正確指導(dǎo)病人使用呼叫器,當(dāng)病人起床時(shí)可以告知護(hù)士。沐浴時(shí)提供座椅防止病人滑倒。定時(shí)檢查熱水瓶、熱水管是否完好,必要時(shí)給予更換,嚴(yán)禁使用熱水袋。

3.3.2 認(rèn)真評(píng)估病人 病人入院時(shí),認(rèn)真評(píng)估病人,根據(jù)病人情況,及時(shí)填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”、“病人跌倒評(píng)估表”,并告知病人及家屬。為防止出現(xiàn)皮膚護(hù)理問題,對(duì)壓瘡高危病人實(shí)行“壓瘡監(jiān)控制”,建立翻身卡,給予海綿墊、水墊,定時(shí)按摩骨突處,定時(shí)翻身、叩背,防止院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。入院病人帶入的壓瘡實(shí)施“報(bào)告制”,填寫“壓瘡發(fā)生登記表”并上報(bào)護(hù)理部及大內(nèi)科。病情危重或極度衰竭者,估計(jì)壓瘡難以避免時(shí),填寫“難免壓瘡申報(bào)表”;危重及老年病人應(yīng)以書面形式告知病人家屬護(hù)理注意事項(xiàng),護(hù)士和家屬雙方簽署“老年危重病人護(hù)理注意事項(xiàng)告知書”。確定病人為高危對(duì)象后,在病人的床頭使用溫馨安全警示卡,如“小心跌倒”、“小心燙傷”、“預(yù)防誤吸”、“預(yù)防壓瘡”、“防止墜床”等,隨時(shí)提醒病人及醫(yī)護(hù)人員。病人家屬及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)監(jiān)控意外的發(fā)生。

3.4 提供保護(hù)物 對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安、老年癡呆的病人,床邊加床欄,必要時(shí)使用身體約束帶,防止病人拔出各種管道,約束帶松緊應(yīng)適宜,每班進(jìn)行交接班,注意觀察病人約束處皮膚情況,保持肢體處于功能位置。告知病人家屬使用床欄、約束帶的重要性,不得擅自取下床欄和約束帶,指導(dǎo)家屬正確使用床欄及約束帶。

3.5 病人發(fā)生意外事件的預(yù)防 癲癇病人突發(fā)抽搐時(shí),應(yīng)立即將壓舌板或毛巾?xiàng)l放于病人口腔一側(cè)上、下臼齒之間,對(duì)癲癇頻繁發(fā)作的病人,在抽搐停止后應(yīng)立即帶上牙套,以防舌咬傷;神經(jīng)內(nèi)科的病人具有病情重、病情變化快、致殘率高、住院時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn),這些極容易引起病人的心理障礙,護(hù)士應(yīng)多與病人及其家屬溝通,了解病人的心理變化,如發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向時(shí),通知家屬 24 h陪護(hù);護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的去向,如發(fā)現(xiàn)病人走失,應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo);對(duì) 60歲以上病人及認(rèn)知、記憶力障礙、精神異常、老年癡呆病人實(shí)行腕帶識(shí)別制度,在腕帶上注明病人姓名、性別、所住醫(yī)院、科室以及科室聯(lián)系電話,防止病人走失。

窒息的高危人群主要是意識(shí)障礙和吞咽困難的病人。病人入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估,輕度吞咽障礙病人由口進(jìn)食時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察有無嗆咳,喂食時(shí)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處;中重度吞咽障礙病人應(yīng)予鼻飼,每次鼻飼前應(yīng)吸凈痰液,取半臥位,回抽胃液,確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可進(jìn)行鼻飼。鼻飼速度宜慢,鼻飼后盡量少吸痰,避免刺激引起嘔吐。如發(fā)生誤吸病人出現(xiàn)呼吸困難時(shí),應(yīng)立即停止鼻飼,取右側(cè)臥位,頭部放低,及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)的吸入物,并回抽胃內(nèi)容物,防止食物進(jìn)一步反流,造成吸入性肺炎;為病人進(jìn)行霧化吸入時(shí)應(yīng)選擇小劑量間歇吸入的方法,并根據(jù)情況給予扣背、吸痰。

3.6 加強(qiáng)健康教育 教會(huì)病人使用輔助設(shè)施,如護(hù)欄、扶手等;對(duì)于頸椎病病人,突然改變體位可能會(huì)誘發(fā)腦部供血不足,引起頭暈等癥狀,應(yīng)告知病人在改變體位時(shí),動(dòng)作要緩慢;提醒病人生活起居要注意做到3個(gè)30 s,即醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后 30ss再行走[5]。告知病人及家屬在住院期間嚴(yán)禁使用熱水袋,以防燙傷;正確指導(dǎo)病人用藥,對(duì)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的病人,一定要看病人服藥到口后才能離開,囑病人服藥后不要下床,以防跌倒;服用降糖、降壓、利尿藥物的病人,應(yīng)遵醫(yī)囑服用,服用后注意藥物的副反應(yīng);掌握?？浦R(shí),進(jìn)行健康教育時(shí)要有針對(duì)性,如腦出血病人,一定要告知病人及家屬絕對(duì)臥床的意義,以防病人自行起床活動(dòng),導(dǎo)致發(fā)生再次出血。

3.7 加強(qiáng)護(hù)士整體素質(zhì)的培養(yǎng) 加強(qiáng)“三基”及?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)和急救技能的培訓(xùn),提高護(hù)士的理論和技術(shù)水平;加強(qiáng)工作責(zé)任心,把護(hù)理安全納入到交接班內(nèi)容中,責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所管高危病人進(jìn)行評(píng)估,隨時(shí)增減安全防護(hù)措施,并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。如有特殊情況,應(yīng)在晨會(huì)上進(jìn)行交班,提醒接班護(hù)士,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

總之,在臨床護(hù)理工作中,及時(shí)正確評(píng)估病人的不安全因素,并采取積極的應(yīng)對(duì)措施是非常必要的,也是減少護(hù)理缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有加強(qiáng)護(hù)理安全管理,提高護(hù)士的安全意識(shí),加強(qiáng)工作責(zé)任心,圍繞護(hù)理質(zhì)量管理要求,不斷改進(jìn)臨床護(hù)理中存在的問題,才能從根本上提高護(hù)理質(zhì)量,避免護(hù)理不良事件及差錯(cuò)事故的發(fā)生,保障病人的安全。

[1] 周立寧.營(yíng)造安全文化防范護(hù)理差錯(cuò)[J].中華護(hù)理雜志, 2004,39(3):192-193.

[2] 楊桂華.壓瘡的研究及護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(25): 2 433-2 435.

[3] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹,等.ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè),1999,18 (10):457-459.

[4] 陳愛萍,蔡 虻.ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):934-937.

[5] 魏克燕,王華坤,謝東梅.住院老年病人跌倒因素分析[J].華西醫(yī)學(xué),2000,15(3):359-360.