楊春峰

(民權(quán)縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,河南民權(quán) 476800)

慢性淚囊炎的主要表現(xiàn)是溢淚,內(nèi)眥部腫脹、流膿,傳統(tǒng)手術(shù)是在鼻外行鼻腔淚囊吻合術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、面部有瘢痕。近年來(lái),鼻內(nèi)鏡手術(shù)為該病提供了一個(gè)新的手術(shù)途徑,已成為鼻眼相關(guān)外科的重要內(nèi)容之一。民權(quán)縣人民醫(yī)院自 2007年開(kāi)始,采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎 26例 28眼,經(jīng)隨訪觀察,獲得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

該組 26例病例中,男 7例,女 19例,雙眼 2例,年齡18～68歲,平均 39歲,病程6個(gè)月 ～20 a,平均11 a。患者均有典型的慢性淚囊炎癥狀,沖洗淚道有膿性分泌物溢出,經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間保守治療無(wú)效。其中 2例曾經(jīng)鼻外行淚囊鼻腔吻合術(shù)、3例合并鼻竇炎鼻中隔偏曲。

2 方法及結(jié)果

2.1 方法 所有患者術(shù)前行淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡檢查手術(shù)步驟為:①患者仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。②用含1‰腎上腺素的1%地卡因棉片(1%地卡因10 mL+1‰腎上腺素2m L)作鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因(加適量1‰腎上腺素)行鼻丘黏膜下浸潤(rùn)麻醉以及眶下神經(jīng)和滑車神經(jīng)阻滯麻醉。③在監(jiān)視器下應(yīng)用國(guó)產(chǎn)福奧廣角鼻內(nèi)鏡以中鼻甲和下鼻甲附著處為上下界、鉤突基部為后界切除鼻黏膜,暴露上頜骨額突和淚骨前部,可見(jiàn)二者之骨縫。④用骨鑿或電鉆去除部分上頜骨額突,分離淚骨前部并將其咬除,形成約1 cm×1.5 cm大小的骨窗。⑤用探針自淚小點(diǎn)插入至淚囊,在探針引導(dǎo)下,切開(kāi)淚囊并去除淚囊內(nèi)壁,清除骨窗周圍骨屑及黏膜組織,沖洗淚囊。⑥對(duì)小淚囊或因術(shù)后肉芽、瘢痕引起者常規(guī)開(kāi)放后用絲線將一直徑約0.2 cm、長(zhǎng)約3 cm的硅膠管,中間結(jié)扎,絲線自淚小點(diǎn)導(dǎo)出固定于眼周皮膚,硅膠管由于絲線的拉力,中間成角對(duì)折,置于鼻腔造口處,對(duì)折所致張力將淚囊造口擴(kuò)張,置管 3～6個(gè)月。⑦3例合并鼻竇炎鼻中隔偏曲患者同時(shí)行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

2.2 隨訪 定期復(fù)查,術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)每周 1次,以后每 2周 1次至痊愈,約 3～6個(gè)月。全身應(yīng)用抗生素并口服強(qiáng)的松1周(30mg,每天1次)。鼻腔局部應(yīng)用麻黃素滴鼻劑、布地奈德噴鼻劑,患眼點(diǎn)抗生素眼水。每次隨訪給予清除鼻腔內(nèi)淚囊造口處的分泌物、血痂及肉芽,行淚囊沖洗,置管者待鼻腔內(nèi)淚囊造口處黏膜上皮化后予拔管(約半年)。拔管后繼續(xù)隨訪半年。

2.3 療效評(píng)定 治愈:無(wú)溢淚,鼻內(nèi)鏡下觀察淚囊造孔上皮化且形成良好,淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn):偶有溢淚,淚囊造孔上皮化但形成的孔不明顯,沖洗淚道見(jiàn)原造孔處有液體流出,淚小點(diǎn)有少許反流現(xiàn)象。無(wú)效:溢淚癥狀不緩解,沖洗淚道不通,造孔閉鎖。

2.4 結(jié)果 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)28眼均順利完成手術(shù),無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。治愈 24眼,好轉(zhuǎn) 2眼,2眼隨訪半年無(wú)效,其中 1眼為傳統(tǒng)鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)患者,1眼為合并鼻竇炎患者,總有效率為92.85%(26/28),對(duì)2例無(wú)效患者給予鼻內(nèi)鏡下清理閉鎖造孔處,重新置管,已隨訪半年,恢復(fù)良好。

3 討論

慢性淚囊炎為眼科常見(jiàn)病癥,以女性為多[1]。既往傳統(tǒng)的方法為Toti在1904年首次采用的鼻外經(jīng)皮行淚囊鼻腔吻合術(shù),該術(shù)式為以后臨床廣泛應(yīng)用,并有較好的臨床效果。但術(shù)后常遺留面部瘢痕,尤其有瘢痕體質(zhì)的患者,其鼻根部形成瘢痕畸形,導(dǎo)致容貌受損;手術(shù)操作較復(fù)雜。近年來(lái),隨著解剖影像及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,為該類手術(shù)的實(shí)施提供了更有效的保證,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)已顯示出其明顯的優(yōu)點(diǎn)[2-4]。

鼻外行淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的患者再次經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合,因創(chuàng)口組織瘢痕粘連,手術(shù)操作復(fù)雜,術(shù)后易再次粘連失敗,經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔造孔術(shù),術(shù)野清晰,且因前期手術(shù)已有骨孔,再次手術(shù)只需內(nèi)鏡下切除淚囊之內(nèi)壁瘢痕及肉芽組織,放置擴(kuò)張管即可,簡(jiǎn)單快捷。該組 3例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,取得成功。

鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)對(duì)小淚囊患者預(yù)后差,而鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)行淚囊鼻腔造孔術(shù)充分切除淚囊內(nèi)壁,放置擴(kuò)張管,可有效預(yù)防瘢痕攣縮時(shí)造成的造孔閉鎖。該組 1例患者即為小淚囊,經(jīng)鼻外鼻腔淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā),經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)后治愈。

鼻腔、鼻竇疾患或解剖異常往往可導(dǎo)致手術(shù)失敗[5-6]。鼻息肉,中鼻甲肥大、氣化及反向彎曲,鼻竇炎、鼻中隔偏曲均妨礙手術(shù)操作,影響術(shù)后造孔處通暢及上皮化,而行鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)手術(shù)可同時(shí)清除鼻腔鼻竇病變,解除引起鼻淚管堵塞的鼻部因素,可保證手術(shù)成功,并減少多次手術(shù)給患者造成的痛苦。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)行淚囊鼻腔造孔術(shù)具有進(jìn)路設(shè)計(jì)合理,方法簡(jiǎn)便快捷,損傷小,面部無(wú)瘢痕,可避免鼻外手術(shù)損傷內(nèi)眥部血管、韌帶,保留了原有的淚囊功能;術(shù)中以鉤突為后界,可避免眶內(nèi)損傷。此外,術(shù)中可同時(shí)處理鼻腔鼻竇病變,為治療慢性淚囊炎的各種手術(shù)失敗后的再手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。

[1] 上海第一醫(yī)學(xué)院眼耳鼻喉科醫(yī)院.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1977.

[2] 周 兵.鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].耳鼻咽喉頭頸外科,1994,1(2):80.

[3] 許 庚,李 源.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造口術(shù)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),1995,19(2):80-82.

[4] 黃儀平,吳凌云,袁紅波.鼻內(nèi)窺鏡行淚囊鼻腔造孔治療慢性淚囊炎[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1999,15(5):417.

[5] McDonogh M,Meiring JH.Endoscopic transnansl dacryocysto-rhinostomy[J].JLaryngollotol,1989,103(6):585-587.

[6] MetsonR.The endoscropic approach for revision dacryocysto-rhinostomy[J].JLaryngoscope,1990,100(12):1 344-1 347.