趙天增

(南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院普胸外科,河南南陽 473000)

支氣管、隆突成形肺葉切除術擴大了中央型肺癌的手術適應證,使心肺功能較差或高齡的部分肺癌患者獲得了手術治療的機會,既能徹底切除支氣管肺腫瘤病變,又能最大限度地保留健康肺組織,提高了患者的生活質(zhì)量,延長了患者的生命,于長海等[1]報道該術式術后滿 10 a以上的 14例中仍有 6例生存(43%),目前,這一術式在肺癌外科的應用已經(jīng)比較成熟[2]。自 2005年 1月至 2009年 12月,南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院采用支氣管及隆突成形術治療肺癌患者共 24例,效果滿意,現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 24例,男 17例,女 7例,年齡 37～71歲,平均 59歲。所有病例均術前行纖維支氣管鏡檢查證實為非小細胞肺癌,病理類型:鱗癌 14例,腺癌 5例,大細胞癌 1例,肺泡細胞癌 2例,腺鱗癌 2例。Ⅰ期 10例,Ⅱ期7例,Ⅲa期5例,Ⅲb期2例。

1.2 手術方式 本組所有病例均在雙腔氣管插管全麻下進行。支氣管袖狀成形肺葉切除術 20例、隆突成形肺葉切除術 2例,隆突成形一側(cè)全肺切除 1例,支氣管肺血管雙成形術 1例。

2 結果

全部病例順利出院。術后 2例出現(xiàn)肺炎,行積極強效抗感染治療后痊愈;1例出現(xiàn)肺不張,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及強效抗感染治愈。支氣管殘端術后病理示癌細胞殘留 1例。術后 10～19 d出院,平均住院13.5 d。

3 討論

外科手術至今仍然是肺癌治療的首選方法,肺癌外科手術的公認原則是最大限度的切除腫瘤組織和最大限度的保留健康肺組織。外科治療中央型肺癌有時比較棘手,由于鄰近的肺門淋巴結和血管等易受侵,手術困難,切除率低;另一方面,累及主支氣管及上葉開口的中央型肺癌按常規(guī)方法往往須作全肺切除,影響生存質(zhì)量及療效,而且浸潤到氣管下端側(cè)壁、隆突部時,常規(guī)的全肺切除也不能達到根治目的。本組患者采用支氣管肺葉袖狀切除、隆突成形等手術方式,手術均取得成功。

術前檢查和準備,①術前檢查:術前應用纖維支氣管鏡及CT等影像學檢查,對于明確病情,制定手術方案至關重要。術前纖維支氣管鏡檢查,不但可以明確病理診斷,還能準確評估腫瘤在氣道內(nèi)侵犯的位置和范圍。胸部增強CT或MRI可以了解肺部腫瘤與血管的關系,也有助于判斷是否有手術指征及手術方式的設計;②術前準備:肺癌手術的危險因素有:術前合并嚴重的心肺疾病、糖尿病、高齡、放療后、合并阻塞性肺炎等,所以病例的選擇和術前針對性準備非常重要。所以,術前酌情應用抗感染藥物、呼吸功能鍛煉、糾正心肺功能、應用祛痰藥物、控制血糖等,對于降低術后并發(fā)癥,提高手術成功率有重要意義。

麻醉,術前需要同麻醉師一起設計麻醉方案,這對手術的順利進行至關重要。一般均采用雙腔氣管插管全麻,可使患肺萎陷滿意,有利于暴露手術野,減少手術難度和出血,并可避免患側(cè)氣管內(nèi)的痰液及血液流入健側(cè),繼發(fā)感染。隆突切除重建術中麻醉問題的關鍵在于保證足夠的通氣和氣體交換,因此,手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師要密切配合,手術臺上,先行氣管插管供氧,切斷氣管或總支氣管后,通過向遠側(cè)氣管或支氣管插入消毒導管維持供氧,當完成吻合的 2/3后拔消毒導管,將原置于氣管內(nèi)的氣管插管送過吻合口處,然后縫合前壁完成吻合。手術完畢膨肺時應從小潮氣量開始緩慢漸進,以防出現(xiàn)復張性肺水腫。一旦出現(xiàn)復張性肺水腫,治療按照肺水腫的常規(guī)治療即可[3]。

手術中的重點,提高吻合技巧是減少吻合口狹窄和吻合口瘺的主要因素。在支氣管、隆突切除后,采用4-0prolene線連續(xù)縫合或1#絲線全層間斷外翻縫合氣管支氣管殘端,合理調(diào)整兩端吻合口直徑及針距,吻合完畢后常規(guī)測試有無漏氣,并用纖維支氣管鏡觀察吻合口,并用附近帶蒂胸膜、心包等包埋覆蓋吻合口。對于漏氣較嚴重者,可用大網(wǎng)膜圍脖式覆蓋吻合口。

術后處理,由于呼吸道重建,支氣管內(nèi)膜纖毛排送系統(tǒng)的功能下降以及吻合口出血水腫等因素,支氣管成形術后最常見的問題是排痰困難,因此呼吸道的護理顯得非常重要。在吻合前應將呼吸道內(nèi)的痰液和血液吸凈。應常規(guī)霧化吸入,使用祛痰藥,翻身、拍背,環(huán)甲膜穿刺注液刺激并鼓勵患者咳嗽排痰。術后 1～2 d常規(guī)纖維支氣管鏡觀察吻合口情況,對于痰多且難以咳出或疑有肺不張的患者,應及時行纖維支氣管鏡檢查、吸痰,有助于保持呼吸道的通暢,并促使余肺膨脹。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,應積極使用呼吸機輔助呼吸輔以強效抗生素。另外,為避免吻合口局部肉芽腫或瘢痕形成,可使用短程小劑量激素?；颊咴诖采隙〞r定量活動下肢以及盡快下地活動是預防下肢靜脈血栓和肺梗死的重要措施,對于高度凝血傾向的患者,可使用抗凝劑。

肺癌患者術后采用放療、化療等綜合治療可提高患者生存率。肺癌侵犯隆突已屬晚期,經(jīng)過隆突切除與重建術雖然病灶已得到臨床完全性切除,術后仍需輔以多學科綜合治療。隨著外科手術和麻醉技術水平的不斷提高,肺癌多學科治療的逐步完善,在嚴格掌握手術適應證的前提下,對中央型肺癌進行支氣管、隆突成形術和術后多學科治療,可最大限度地切除肺癌組織和最大限度地保留患者的肺功能,提高患者的術后生存率和生活質(zhì)量。

[1] 于長海,王云喜,初向陽,等.支氣管成形術治療肺癌的遠期臨床觀察[J].中華醫(yī)學雜志,2003,83(19):600-662.

[2] 張效公.胸外科學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001.

[3] 孔 嵐.雙腔支氣管插管單肺通氣用于肺癌手術麻醉臨床分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(1):50-51.