魏文浩

大黃，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為下品，本品味苦性寒。入胃、脾、大腸、肝、心、心包經(jīng)。既行氣分，又入血分。其性沉降下行，力猛善走，有斬關(guān)奪門之功，號(hào)為將軍。其功能攻積導(dǎo)滯，瀉火解毒，活血祛瘀。功效迅速，常用于危急重癥[1]。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中有32首處方中使用了大黃，其中大、小、調(diào)胃、桃核承氣湯，大柴胡湯等，至今依然廣泛應(yīng)用于臨床各科。黃煌教授1995年對(duì)90位江蘇省名中醫(yī)問(wèn)卷調(diào)查，最擅長(zhǎng)使用的藥物中，大黃名列第一。自漢后歷代醫(yī)家多秉承醫(yī)圣仲景之經(jīng)驗(yàn)而各有發(fā)揮，筆者根據(jù)多家本草及臨床醫(yī)家應(yīng)用大黃之經(jīng)驗(yàn)，將其歸納為12法，現(xiàn)敘述如下。

1 攻下導(dǎo)滯，主陽(yáng)明腑實(shí)證

大、小、調(diào)胃三承氣湯均以大黃為君?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂大黃“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”；《名醫(yī)別錄》曰治“腸間結(jié)熱”；《本草綱目》稱其治“實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語(yǔ)”； 大黃味苦性寒，通便導(dǎo)滯，瀉下熱結(jié)，蕩滌腸胃積滯，為通腑攻下之要藥。通便以緩解腹中實(shí)痛；配咸寒瀉熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)之芒硝，助大黃瀉下，兩藥動(dòng)靜結(jié)合，相輔相成；伍枳實(shí)、厚樸消痞除滿，行氣散結(jié)為佐使，既能排除腸中蓄積之氣，又可助硝黃加速積滯排泄。用于治療外感風(fēng)寒入里化熱，或溫病邪熱入里與腸胃糟粕結(jié)成燥屎,里熱實(shí)證，痞滿燥實(shí)俱全者，用之輒取良效。大黃、厚樸、枳實(shí)名為小承氣湯，其適應(yīng)癥則以痞滿為主；大黃、芒硝、炙甘草為調(diào)胃承氣湯，其適應(yīng)癥則以燥實(shí)為主。此三方雖功用相似，然從其藥物組成，用法均有所區(qū)別。大承氣是取其制大，急攻其邪；小承氣為取其制小，緩下其邪；調(diào)胃承氣是調(diào)和承順胃氣之義，非如大小承氣之專門攻下，所以在大小承氣湯服法后皆云：“得下止服”，并且其制大小與枳實(shí)、厚樸用量多少都有辨別。

2 通便止痛，主寒積實(shí)證

陽(yáng)虛寒結(jié) ，大黃附子湯之治“脅下偏痛，其脈緊弦”者，取大黃決閉止痛之功?！端庒纭吩淮簏S“主通利結(jié)毒也，故能治胸滿腹?jié)M，腹痛及便閉”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂大黃“其力沉而不浮，以攻決為用，下一切癥瘕積聚……降腸胃熱實(shí)，以通燥結(jié)”。用大黃入厥陰血分以破其凝結(jié)，配大辛大熱制附子以溫散寒邪，細(xì)辛溫通經(jīng)脈，苦與辛合，能降能通，通則不痛也。寒實(shí)積滯所致之便秘，在非溫不能散其寒，非攻不能下其結(jié)的情況下，適用本法最為恰當(dāng)。后世醫(yī)家多采用大黃攻下決閉止痛之功，治療各種痛癥。如《肘后方》用大黃末醋調(diào)，治男子睪丸偏墜作痛《丹溪心法》載用酒炒大黃治頭痛如破。

3 瀉下通瘀，主各種瘀血證

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》說(shuō)：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”；少腹急結(jié)如狂，乃膀胱蓄血證，宜抵當(dāng)湯；腹中有干血著臍下，之血瘀于經(jīng)，宜下瘀血湯；血瘀于腸宜大黃牡丹皮湯；兩目黯黑，肌膚甲錯(cuò)，之干血癆證，宜大黃蟄蟲丸。以上諸方，皆取大黃之活血祛瘀之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》云大黃“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”；《別錄》稱其治“女子血閉，小腹痛，諸老血留結(jié)”；《本草正義》稱大黃“深入血分，無(wú)堅(jiān)不破”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“能入血分，破一切瘀血”；《本草綱目》載用大黃姜汁外敷作散瘀接骨之用；《濟(jì)陰綱目》以大黃加醋熬膏，治婦人干血癆，說(shuō)明大黃活血破瘀之功，其確切療效已被臨床所證實(shí)。

4 涼血止血，主吐血衄血證

《本草害利》指出：“大黃有撥亂反正之功，得峻快將軍之名，清血分實(shí)熱，血瘀血逆者宜之。仲圣瀉心湯，治心氣不足而吐衄，乃心氣不足而包絡(luò)肝膽與胃之邪火有余，雖曰瀉心，實(shí)瀉經(jīng)血中伏火也。”《血證論》曰：“大黃一味，即是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“降胃止血之藥，以大黃為最要?！?大黃與黃連、黃芩并用，重用大黃以降胃熱，引胃氣下行，故善止吐衄。明代《魯府禁方》用水泛大黃丸，治吐血不止如神?！妒幧駮⒔狻ぞ硪弧吩疲骸坝嘀瓮卵T藥不止者，用金匱瀉心湯百試百效，其效在生大黃之多以行瘀血也?！苯诜簏S粉治療上消化道出血1055例[2]，止血有效率達(dá)96.68%，平均止血日數(shù)為2.2日。

5 和胃降逆，主胃熱嘔吐

《金匱·嘔吐噦下利》篇指出：“食已即吐者，大黃甘草湯主之?！睆乃帨y(cè)證，可知大黃苦寒以清陽(yáng)明胃家之實(shí)熱，以除上逆之邪，配甘草清熱解毒，以緩其沖逆之急，緩大黃直走下焦，攻下瀉火而不傷胃，則腑氣通利，胃氣和降，嘔吐自止。此乃熱于上而開(kāi)于下之法，此即《內(nèi)經(jīng)》之“諸逆沖上皆屬于火”之意。實(shí)踐表明“大黃甘草湯”功用有二，不但能清熱通腑，而且能降氣安胃。

6 清利肝膽，主濕熱黃疸

茵陳蒿湯，梔子大黃湯治“身黃如橘子色”，渴喜冷飲，小便不利者；大黃硝石湯治里實(shí)黃疸者。大黃苦寒，氣味俱厚，力沉而不浮，不僅通大便，亦能利小便。腑通則瘀熱毒邪可去，小便通利則濕熱從下而解，濕熱去黃疸自除?！吨兴幋筠o典》謂大黃“瀉熱毒……治實(shí)熱便秘，陽(yáng)黃，水腫，淋濁”。黃疸癥狀較重者，重用大黃不但黃疸消退快，而且對(duì)伴有的身倦脘悶，消化不良等癥，均有明顯效果 。明代吳又可論茵陳蒿湯，對(duì)茵陳、梔子、大黃的比例是1∶2∶5(大黃用量是茵陳的5倍)，認(rèn)為“設(shè)去大黃而服山梔、茵陳，是忘本治標(biāo)，鮮有效矣；或用茵陳五苓，不惟不能退黃，小便間亦難利”。故治陽(yáng)黃證，重用大黃是一種最好的治療方法。

7 瀉熱逐水，主諸留飲痰濁

大陷胸湯治陽(yáng)氣內(nèi)陷，水熱互結(jié)之結(jié)胸及留飲。大黃重用18 g為君；芒硝軟堅(jiān)為臣；甘遂為佐為使，直攻其水結(jié)，并取其清熱軟堅(jiān)攻利經(jīng)隧之水。己椒藶黃丸治水飲停于胃腸間，此方二便俱通，以達(dá)分消水飲之功。厚樸大黃湯治支飲胃實(shí)，大黃甘遂湯治水血俱結(jié)于血室，均取大黃消飲逐水之功。《千金要方》以大黃、醋、白蜜成丸，治水飲與寒氣積聚在兩脅時(shí)作痛者。所謂“滿溝渠，必決堰而泄之也”。

8 清熱解毒，主癰腫瘡瘍

《金匱要略》首載大黃牡丹湯治腸癰的膿未成階段，用大黃清下利熱，以丹皮、桃仁涼血化瘀，配瓜子化其癰膿，芒硝軟其堅(jiān)結(jié)。后世醫(yī)家用大黃清熱解毒者更是屢見(jiàn)不鮮?！短绞セ莘健分涡簾岫径化彿?，單用大黃一味；《大明本草》謂可“敷一切癤瘡腫毒”；《本草經(jīng)疏》稱其為“瀉傷寒、溫病、熱病、濕熱，熱結(jié)中下二焦，……及濕熱膠痰滯于中下二焦之要藥，祛邪止暴，有撥亂反正之殊功”。

9 表里雙解，主表證未解，內(nèi)有實(shí)熱積滯

桂枝加大黃湯為解表攻里之劑。桂枝湯中加入大黃，頗有承氣湯意境。本方治太陰腹痛，為傷寒表證之太陽(yáng)轉(zhuǎn)入太陰。桂枝則可引陰出陽(yáng)以解表，加大黃以通陽(yáng)明之腑，以下內(nèi)陷之邪熱?？傊倬胺絼?，因勢(shì)利導(dǎo)是用藥關(guān)鍵。

10 止咳平喘，主肺熱痰阻

大黃用于肺熱痰壅之喘咳，如《普濟(jì)方》卷163大黃散；單用大黃研末調(diào)服?！短绞セ莘健肪?，用大黃(微炒)、五味子、車前子各1兩，煉蜜為丸服。治肺臟氣實(shí)，心胸壅悶，咳嗽喘促，大腸氣滯。《名醫(yī)別錄》言大黃有“下氣，除痰實(shí)”之功，肺與大腸相表里，肺氣壅塞，痰熱阻肺而喘咳者，取大黃苦寒泄降之性，蕩滌腸道積滯，腑氣通則肺氣降，痰濁消，喘咳遂息。

11 化痰排毒，主代謝與內(nèi)分泌疾病

高血壓，高脂蛋白血癥，肥胖癥，糖尿病，心腦血管疾病，多由瘀血痰濁內(nèi)阻，臟腑生理功能發(fā)生改變，經(jīng)絡(luò)、血管及各種排毒管道不暢，“不通則病”。姜良鐸教授指出：“大黃瀉熱通便，化痰祛瘀，可通行十二經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝，打通人體內(nèi)的各種排毒管道，并通過(guò)主管道——消化道將體內(nèi)痰瘀濁毒排出體外?！眴挝洞簏S有確切的降脂作用[3]97；血糖升高，尿糖高，對(duì)血中之糖，一應(yīng)開(kāi)流，增加血糖的利用、貯存、轉(zhuǎn)化，二宜截源，減少肝糖元分解及糖異生，經(jīng)眾多藥物篩選，惟大黃具此功效。劉河間善用大黃治療消渴，并指出：“服后以微利為度，不可多利?！睂?shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。

12 清腸通便，主延年益壽

漢代學(xué)者王充既有“欲得長(zhǎng)生，腸中常清，欲得不死，腸中無(wú)渣”的名論?，F(xiàn)代學(xué)者研究認(rèn)為，腸道廢物積滯與毒素的吸收是造成很多疾病與早衰的重要原因。大黃“推陳致新”，通利水谷，調(diào)中化食?！鞍埠臀迮K”實(shí)乃通中寓補(bǔ)，如堅(jiān)壁清野而毒無(wú)由生，真謂之卻病延年之良藥也。藥理研究發(fā)現(xiàn)[3]29，大黃中的大黃鞣質(zhì)和兒茶精類化合物有較強(qiáng)的超氧化合物歧化物活性，對(duì)體內(nèi)超氧負(fù)離子自由基有較強(qiáng)的清除率；對(duì)其生成反應(yīng)有較強(qiáng)的抑制率；大黃多糖有明顯促進(jìn)機(jī)體免疫功能，對(duì)心血管病有防治作用，具有多種延緩衰老的生物活性。

[1] 魏文浩.姜良鐸教授應(yīng)用四維藥辨治急癥驗(yàn)案舉隅[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(2)：129-130.

[2] 陶御風(fēng).臨證本草[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:140．

[3] 呂志杰.大黃實(shí)用研究[M]．北京：中醫(yī)古籍出版社，1994．