唐大晅 曹征 金章安 郭維琴

高脂血癥是一類較常見的疾病，與動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、腦血管病、肥胖、脂肪肝等的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，是動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一。中醫(yī)藥在其治療中具有一定的優(yōu)勢(shì),但至今對(duì)該病的中醫(yī)證候分類尚未形成共識(shí)。本文對(duì)280例原發(fā)性高脂血癥患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,嘗試運(yùn)用因子分析和典則相關(guān)分析的方法,探討原發(fā)性高脂血癥的中醫(yī)證候分布及其規(guī)律,為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

280例病例資料來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、北京市隆福醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院共7家醫(yī)院。280例原發(fā)性高脂血癥患者中，男性125例，女性155例，男女比例為1∶1.24；年齡最小30歲，最大79歲，平均60.69歲。病程最長30年，最短1個(gè)月，平均3.22年。有58例患者直系親屬有高脂血癥病史，占總數(shù)的20.71%。無明確合并疾病病史記載者62例，合并冠心病者117例，心肌梗死者14例，心力衰竭者20例，高血壓病者179例，中風(fēng)者58例，動(dòng)脈硬化閉塞癥者7例。280例患者中高膽固醇血癥68例，占24.29%；高甘油三酯血癥102例，占36.43%；混合型高脂血癥105例，占37.50%；低高密度脂蛋白血癥5例，占1.79%。高脂血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素肥胖(體重指數(shù)>25)者158例，吸煙者66例，靜息為主生活方式者187例，喜食油葷者144例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血脂異常防治建議》[1]中標(biāo)準(zhǔn)。排除繼發(fā)性高脂血癥患者。

2 方法

2.1 信息采集方法

收集1992～2002年有關(guān)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治高脂血癥的有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)高脂血癥癥狀的出現(xiàn)率進(jìn)行分析歸類，得出常見的四診信息，并參考文獻(xiàn)[2]以及專家意見制定原發(fā)性高脂血癥中醫(yī)臨床調(diào)查量表，供臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查使用。在7所醫(yī)院派專人逐一詢問、檢查、記錄調(diào)查對(duì)象的情況，收集辨證信息。所有的癥狀均進(jìn)行賦值量化，癥狀無者為0，有者為1～3。采用Excel軟件建立原發(fā)性高脂血癥的中醫(yī)證候規(guī)律研究的相關(guān)數(shù)據(jù)庫。

2.2 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SAS 9.1.3軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析(factor analysis) 和典則相關(guān)分析。

3 結(jié)果

3.1 指標(biāo)的初步篩選

參考文獻(xiàn)[3]對(duì)280份資料中的四診信息進(jìn)行直接計(jì)算概率，將四診信息中低于10%陽性率的指標(biāo)剔除，得到有意義的四診信息變量54個(gè)。

3.2 公因子的提取

將54個(gè)原發(fā)性高脂血癥常見四診信息用計(jì)算機(jī)默認(rèn)的特征根值(eigen value)進(jìn)行因子分析運(yùn)算，當(dāng)計(jì)算機(jī)默認(rèn)的特征根值=1.0時(shí)，可以得出17個(gè)公因子，結(jié)合臨床，這17個(gè)公因子不能得到滿意解釋。故取特征根值=1.46(累積貢獻(xiàn)率>50%)，用最大方差旋轉(zhuǎn)法得出10個(gè)公因子(F)如下：

F1：面紅、五心煩熱、口苦、口干咽燥、便秘、心煩不安、潮熱盜汗、舌紅、少苔、無苔和脈數(shù)；

F2：面色萎黃、神疲、乏力、食后腹脹、食少納呆、失眠、舌淡胖或有齒痕；

F3：情緒抑郁或煩躁易怒、喜太息、胸脅脹悶、走竄疼痛、溲赤、苔黃、脈滑、脈弦；

F4：刺痛、痛有定處，拒按、脈絡(luò)瘀血、舌紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈曲張和脈澀；

F5：面肢浮腫、肢麻沉重、肢麻或偏癱、膝軟；

F6：耳鳴、腰酸、健忘、脈沉、脈細(xì)；

F7：氣短、胸悶、心悸、脈虛；

F8：自汗、口淡不渴、頭痛、畏寒肢冷、舌淡；

F9：便溏、苔白；

F10：形體肥胖、眩暈、頭重如裹、嘔惡痰涎、苔膩；

根據(jù)中醫(yī)理論、對(duì)文獻(xiàn)的研究及郭維琴教授的經(jīng)驗(yàn)，參考中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述10個(gè)公因子所包含的癥狀，結(jié)合臨床進(jìn)行分析：F1與陰虛火旺證類似，即類陰虛火旺證；F2與脾氣虛證類似，即類脾氣虛證；F3與肝郁氣滯證，兼有郁熱類似，即類肝郁氣滯兼有郁熱證；F4與血瘀證類似，即類血瘀證；F5所包含的幾個(gè)癥狀據(jù)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不太好歸類，郭維琴教授分析這幾個(gè)癥狀認(rèn)為面肢浮腫和膝軟與腎虛有關(guān)，而肢麻沉重、肢麻或偏癱與痰瘀互結(jié)有關(guān)，據(jù)經(jīng)驗(yàn)考慮與腎虛、痰瘀互結(jié)證類似，即類腎虛、痰瘀互結(jié)證；F6與腎氣虧虛證類似，即類腎氣虧虛證；F7與心氣虛證類似，即類心氣虛證；F8與陽虛證類似，即類陽虛證；F9癥狀少，不是很好歸類，但便溏與脾虛關(guān)系較大，結(jié)合臨床，郭維琴教授認(rèn)為可與F2合并，二者統(tǒng)屬類脾氣虛證；F10與痰濁阻遏證類似，即類痰濁阻遏證。

3.3 類證候的分布

280例中類陰虛火旺證12例，占4.29%；類脾氣虛證39例，占13.93%；類肝郁氣滯兼有郁熱證20例，占7.14%；類血瘀證20例，占7.14%；類腎虛、痰瘀互結(jié)證26例，占9.29%；類腎氣虧虛證52例，占18.57%；類心氣虛證54例，占19.29%；類陽虛證13例，占4.64%；類痰濁阻遏證44例，占15.71%。

表1 類證候的分布(n=280)

3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、體重指數(shù)和年齡與公因子的相關(guān)性分析研究

在本研究中，選取總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白AI(ApoAI)、載脂蛋白B(ApoB)共6個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(上述指標(biāo)均為高脂血癥常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))以及體重指數(shù)(BMI)、年齡，以典則相關(guān)分析的方法來研究它們與10個(gè)公因子之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與10個(gè)公因子的相關(guān)性分析中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡與F5、體重指數(shù)與F10的相關(guān)性最大，且均呈正相關(guān)。

4 討論

因子分析的目的就是用少數(shù)幾個(gè)公因子去描述許多指標(biāo)或因素之間的聯(lián)系，即將相關(guān)性比較密切的幾個(gè)變量歸在同一類中，每一類變量就成為一個(gè)公因子(之所以稱其為公因子，是因?yàn)樗遣豢芍苯佑^測(cè)的、有共性的)。對(duì)比中醫(yī)理論，四診信息可以看作變量。四診信息是可以測(cè)量的(用分級(jí)量化表)，而證候則是不可直接觀測(cè)的，它隱藏在四診信息背后。要尋找中醫(yī)四診信息背后的支配它們的公因子，就要用因子分析的統(tǒng)計(jì)方法。為此本研究運(yùn)用因子分析的方法，將原發(fā)性高脂血癥四診信息中的相關(guān)部分提取為支配這些信息的公因子，最終得出的9個(gè)分類與中醫(yī)理論的證候是相似的，因此暫命名為類證候。研究顯示類心氣虛證所占比例最大，為19.29%；其次是類腎氣虧虛證，占18.57%；類痰濁阻遏證和類脾氣虛證占的比例也較大，分別為15.71%和13.93%；而類陰虛火旺證所占比例最小，為4.29%，其次是類陽虛證，占4.64%。其中涉及脾虛、腎虛、痰濁、瘀血的類證候總計(jì)占64.64%。

中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，那么脈道的通利與否，血液的功能健全與否反過來也會(huì)影響心的功能。高脂血癥以“血濁”為病，血濁不能暢流敷布，這就必將影響心主血脈功能，日久必然會(huì)耗傷心氣。本次研究中出現(xiàn)類心氣虛證，其所占比例最大，說明了血脈與心關(guān)系的密切，與中醫(yī)理論是相符的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，亦是血濁為病必將影響心主血脈功能的有力佐證，與本次研究結(jié)果暗合。

文獻(xiàn)研究表明肝脾腎諸臟功能失調(diào)是高脂血癥發(fā)病的重要病機(jī)，而痰凝、瘀血既是氣血津液運(yùn)行障礙或臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是致病因素，它們既可單獨(dú)致病，又能相互為患，滯留脈絡(luò)，引起高脂血癥及其并發(fā)癥[4-11]。本研究得到的類證候主要涉及肝、脾、腎三臟與痰濁、瘀血，這與中醫(yī)的傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代研究是相符的，提示因子分析方法的應(yīng)用,能對(duì)中醫(yī)四診信息較好地進(jìn)行證型的客觀分類,能在一定程度上揭示原發(fā)性高脂血癥的中醫(yī)證型特點(diǎn),在中醫(yī)證候研究中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

本研究應(yīng)用典則相關(guān)分析對(duì)多個(gè)自變量(年齡、BMI、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))和多個(gè)因變量(類證候)的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示原發(fā)性高脂血癥患者的年齡與類腎虛、痰瘀互結(jié)證，體重指數(shù)與類痰濁阻遏證均呈正相關(guān)。結(jié)合專業(yè)知識(shí)可以作出如下推論：患者的年齡越大，則類腎虛、痰瘀互結(jié)證越重，亦即隨著患者年齡的增長，虛、痰、瘀將成為患者病機(jī)的關(guān)鍵，提示在治療時(shí)要將補(bǔ)虛與消痰化瘀相結(jié)合，提高臨床療效；患者的體重指數(shù)越大，則類痰濁阻

遏證越重?！兜は姆āぶ酗L(fēng)篇》指出：“肥白人多濕”，《丹溪心法·驚悸怔忡篇》又云：“肥人屬痰”，張介賓也認(rèn)為：“肥人多濕多滯”，均說明了肥胖與痰濕關(guān)系密切，本研究結(jié)果與之相符，而且更進(jìn)一步說明了肥胖的程度與痰濁阻遏的程度密切相關(guān)，越是肥胖則痰濁阻遏越重。本研究中6個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和10個(gè)公因子的相關(guān)性分析中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道[12-18]不一致，出現(xiàn)這種結(jié)果可能與本次研究的樣本量不夠大有關(guān)，筆者將在以后的研究中繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行關(guān)注。

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