李 蓉 李瓊研 李觀榮

(四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610017)

中醫(yī)教育

互動(dòng)教學(xué)法在針灸教學(xué)中的研究

李 蓉 李瓊研 李觀榮1

(四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610017)

教學(xué);針灸學(xué);教育

進(jìn)入21世紀(jì)后，信息技術(shù)迅猛發(fā)展，知識(shí)爆炸，中醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，傳統(tǒng)針灸學(xué)如何向前發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。這不僅要求學(xué)生牢固地掌握針灸的理論知識(shí)，而且更重要的要求教師傳授實(shí)際操作技能，使學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)針灸學(xué)臨床操作技能得到很好的培養(yǎng)。我們采用“以現(xiàn)身人體為中心”的互動(dòng)教學(xué)法［1－2］，由老師啟發(fā)學(xué)生，在針灸腧穴課堂教育中進(jìn)行了嘗試。課堂教學(xué)是由教師和學(xué)生共同完成的，學(xué)生在課堂教學(xué)中的“主動(dòng)參與”和“交往互動(dòng)”是提高教學(xué)效果的有效方法。采用此法將教師角色定位為教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)者、組織者、指導(dǎo)者和現(xiàn)代化教學(xué)手段的運(yùn)用者，從而體現(xiàn)教師的主導(dǎo)作用，但同時(shí)也對(duì)教師提出了更高的要求。對(duì)此，我們對(duì)傳統(tǒng)針灸學(xué)的教學(xué)方法進(jìn)行了改革和探索，確定“以現(xiàn)身人體為中心”的理論依據(jù)，在教學(xué)實(shí)踐中貫徹互動(dòng)教學(xué)法。所謂“現(xiàn)身人體”就是不以傳統(tǒng)教學(xué)掛圖和針灸模型為施教工具，而是以教師或?qū)W生本人為施教工具。所謂“以現(xiàn)身人體為中心”就是要求學(xué)生打破機(jī)械、刻板及固有的人體經(jīng)絡(luò)模型概念，適事適時(shí)，牢固樹(shù)立因人施治的治療宗旨。只有這樣才能體現(xiàn)治病救人的根本目的，而不是將治病救人僅僅體現(xiàn)在理論層面。

我們?cè)卺樉膶W(xué)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生學(xué)習(xí)腧穴時(shí)，由于正常的人體結(jié)構(gòu)差異性很大，很難將單純的文字解說(shuō)與具體人體解剖位置聯(lián)系起來(lái)，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)準(zhǔn)確地把腧穴找出是相當(dāng)困難的事情。而找準(zhǔn)腧穴是臨床實(shí)踐的關(guān)鍵，是由間接知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯拥膭?dòng)手能力，是治療疾病的必備技能;而空洞、抽象的知識(shí)，學(xué)生不好把握，學(xué)習(xí)必然會(huì)索然無(wú)味，我們采用了“以現(xiàn)身人體為中心”的互動(dòng)教學(xué)法，學(xué)習(xí)興趣明顯提高，活躍了課堂氣氛，抽象的課本文字解說(shuō)知識(shí)亦變成了一個(gè)個(gè)具體、生動(dòng)的例子，達(dá)到腧穴理論與針灸臨床治療的有機(jī)結(jié)合，相互促進(jìn)，有效地實(shí)現(xiàn)了臨床治療的目的。我們對(duì)腧穴講解方法，首先講常用穴，其次講特殊穴?，F(xiàn)將“以現(xiàn)身人體為中心”的教學(xué)研究成果解析如下。

1 針灸的腧穴教學(xué)，不僅要以解剖為主導(dǎo)，且要針對(duì)人體動(dòng)態(tài)變異的不同而取穴

例如，絕骨，又名髓會(huì)、懸鐘。取穴一般針灸教材是在外踝直上3寸，腓骨切跡前緣絕骨尋肉之處，是足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，是八會(huì)穴之一。在傳統(tǒng)針灸教學(xué)中，古人謂“絕骨者，完骨也”，正是古書(shū)取絕骨之意;古代醫(yī)學(xué)又謂“髓會(huì)絕骨”。今之絕骨在“腓骨切跡前緣絕骨尋肉之處”，在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌分歧部。圖譜上無(wú)法標(biāo)注這種狀態(tài)，尤其學(xué)生聽(tīng)起來(lái)很抽象，再者學(xué)生理解困難，又因人的高矮胖瘦體形之不同，在臨床上學(xué)生對(duì)絕骨的動(dòng)態(tài)取穴不準(zhǔn)。因此，我們?cè)诮虒W(xué)中觀察到絕骨取穴方法之關(guān)鍵是“靜中有動(dòng)”，所謂“靜”指在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌分歧部有切跡狀，此穴肥人下肢切跡處捫之如無(wú)骨狀;所謂“動(dòng)”指沿著外踝高點(diǎn)向上、腓骨前緣的凹陷中。課堂教學(xué)中，教師講解具體解剖位置及主治后，給學(xué)生當(dāng)場(chǎng)解析此含義，捫準(zhǔn)此穴，以互動(dòng)教學(xué)法為中心，組織高矮胖瘦體形相異的學(xué)生做教學(xué)示范。比如高的同學(xué)相應(yīng)的脛腓骨較長(zhǎng)，腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌交叉處相應(yīng)增高，以一夫指(3寸)取穴不準(zhǔn)，如針刺此穴則不能治療落枕，亦無(wú)效果。常有矮個(gè)子同學(xué)給高個(gè)子同學(xué)以一夫指取穴，只取了此穴的一半;反之，高個(gè)子同學(xué)給矮個(gè)子同學(xué)以一夫指取穴，超過(guò)了此穴的位置。作為老師，我們能即時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，讓同學(xué)糾正其錯(cuò)誤取穴法，讓其掌握絕骨正確取穴方法。在臨床教學(xué)帶習(xí)中，抓住機(jī)會(huì)講解絕骨治療落枕的病例，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，如果先未能按準(zhǔn)被治者腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌分歧部，落枕的治療效果就不能令人滿意。然后找準(zhǔn)此部位，針刺或按摩1次，就會(huì)取得顯著療效。這樣，抽象、不易琢磨的知識(shí)，通過(guò)學(xué)生自己親身實(shí)踐，往復(fù)幾次后學(xué)生就能掌握運(yùn)用。

又如，手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴曲池，定位是屈肘、成直角，當(dāng)肘橫紋外端與肱骨外上踝連線的中點(diǎn)。古代醫(yī)書(shū)謂之“曲池，屈肘，紋盡處”，古代就強(qiáng)調(diào)屈肘，但常在臨床或教學(xué)中見(jiàn)醫(yī)師或?qū)W生自由取穴，手呈完全伸直狀態(tài)，曲池變成了“伸池”，不能達(dá)到治療效果。因此，屈肘是教學(xué)中“曲池”定位之關(guān)鍵。

再如，督脈之關(guān)元，定位是前正中線上臍下3寸。四指一掌為3寸，但腹部膨隆者用一夫法來(lái)尋找關(guān)元，就不準(zhǔn)確了。這種情形要把臍至恥骨聯(lián)合分為5份，關(guān)元就是臍下3份與2份的交界處。

2 病理陽(yáng)性點(diǎn)尋找方法的確定

病理陽(yáng)性點(diǎn)的尋找是傳統(tǒng)腧穴教學(xué)中的疑難點(diǎn)，在以往的教學(xué)實(shí)踐中學(xué)生難于準(zhǔn)確理解，更難以掌握。教師的所傳之“道”，更難以理解消化教師的所傳之“業(yè)”，但是確定病理陽(yáng)性點(diǎn)的尋找方法，是腧穴針灸的基礎(chǔ)所在，也是臨床提高療效關(guān)鍵所在，尤其是疑難病癥找到病理陽(yáng)性點(diǎn)，給予適當(dāng)方法治療，常常會(huì)收到奇異的佳效。

有些患者臨床癥狀紛亂復(fù)雜，學(xué)生在臨床實(shí)踐中往往無(wú)所適從，我們?cè)诮虒W(xué)中確立“以現(xiàn)身人體為中心”的觀點(diǎn)讓學(xué)生首先確立抓住患者最基本的、最重要的癥結(jié)，仔細(xì)觀察，按十四經(jīng)脈循行方向，首先病區(qū)近部尋找病理陽(yáng)性點(diǎn)取穴，然后按經(jīng)絡(luò)方向遠(yuǎn)部取穴，擇其要而攻之。例如慢性腰腿疼痛的患者，我們先用影像學(xué)診斷明確后，取穴常用膀胱經(jīng)腧穴大杼，其定位在大椎旁開(kāi)1.5寸，取穴時(shí)采取俯臥位，頭不能偏左右，頸椎病止痛效果亦好［3］。其次，再根據(jù)四季天氣變化和患者的體質(zhì)特征以及病變的性質(zhì)確定治療方案，選擇或針刺，或拔罐，或灸灼。再次，區(qū)分不同患者的經(jīng)絡(luò)特點(diǎn)及正氣強(qiáng)弱狀況，確定取穴的位置和數(shù)量。如同樣是慢性腰腿疼痛的患者，我們給予強(qiáng)壯者行針承山、陽(yáng)陵泉，虛弱者只予灸足三里、神闕。

3 針灸臨床技能教學(xué)中講解如何應(yīng)對(duì)意外情況發(fā)生

如針刺外關(guān)過(guò)程中，患者不自主地移動(dòng)了手臂的位置，針刺部位發(fā)生疼痛不適，此時(shí)醫(yī)者應(yīng)立即握住患者的外關(guān)處，使手臂逐漸回復(fù)到屈肘成直角的功能位，且拔除針體，按壓針孔部位，疼痛會(huì)立即消失。再如外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通陽(yáng)維脈，定位于腕背橫紋上2寸，尺橈骨之間，外關(guān)亦可取俯掌位。常有學(xué)生知此一點(diǎn)，由屈肘側(cè)腕取外關(guān)后，不注意又變?yōu)檠稣莆唬@就容易出現(xiàn)針處疼痛，發(fā)生彎針、滯針，只有恢復(fù)進(jìn)針體位時(shí)，方能取出針體。

如足少陽(yáng)膽經(jīng)之風(fēng)池穴，其定位在枕后，即胸鎖乳突肌與斜方肌交界凹陷處，頭項(xiàng)勿偏斜。如右偏或左偏，均會(huì)發(fā)生滯針、卡針、彎針，出現(xiàn)血腫疼痛。只有恢復(fù)進(jìn)針體位時(shí)，方能取出針體，再按壓數(shù)分鐘腫痛才會(huì)消失。

如針刺足三里后，許多人都會(huì)出現(xiàn)局部脹痛，尤以行走時(shí)明顯。這時(shí)就應(yīng)該循著足陽(yáng)明經(jīng)給予導(dǎo)引按摩，疏通經(jīng)絡(luò)，疏散積滯之經(jīng)氣，癥狀方能緩解。教師先請(qǐng)主動(dòng)要求示范的同學(xué)一邊講解一邊針刺，然后同學(xué)們自己動(dòng)手，出現(xiàn)問(wèn)題老師立即解答。

4 針灸出針的臨床護(hù)理

臨床治療患者過(guò)程中，學(xué)生們往往是扎針緊張，出針?biāo)沙?，扎完針后，就只是等待出針，一拔針就算了事，很少仔?xì)檢查。臨床上往往發(fā)生出針后不良反應(yīng)。最常見(jiàn)是皮下出血，淺者可見(jiàn)皮色青紫、紫癲，中等者可見(jiàn)皮膚高腫、腫塊，重者可見(jiàn)深部組織壓痛明顯。處理這3種情況的方法就是及時(shí)按壓止血，否則患者針灸的部位第2 d會(huì)疼痛明顯，甚至疼痛數(shù)日。故按壓是出針后臨床護(hù)理的關(guān)鍵所在。只要加強(qiáng)出針后的護(hù)理，就會(huì)防止以上不良反應(yīng)發(fā)生?？偨Y(jié)出現(xiàn)的出針不良反應(yīng)，重要的是教育學(xué)生要從思想上增強(qiáng)受傷觀念，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴的工作中做起。

5 針灸體位的重要性

在針灸過(guò)程中，體位的選擇很重要。臨床上一般針灸醫(yī)生，根據(jù)病情不同，所選腧穴不同，而采用的體位有所差異。常用的體位有坐位、臥位(仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位等)。在臨床教學(xué)中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分實(shí)習(xí)生針灸操作時(shí)，重針灸操作技術(shù)，而不重視體位選擇，為了針灸操作方便選坐位，因此常有暈針或暈灸發(fā)生，造成不安全隱患。根據(jù)四川省名中醫(yī)、四川大學(xué)華西醫(yī)院李觀榮教授經(jīng)驗(yàn)介紹“體位不當(dāng)是暈針發(fā)生的重要原因”，“因此臨床上針灸操作最佳體位是臥位(仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位、伏俯臥位)而不是坐位”。因此，要求學(xué)生臨床實(shí)習(xí)強(qiáng)調(diào)選正確臥位，并及時(shí)為學(xué)生講解體位選擇的重要性。

6 “以現(xiàn)身人體為中心”的教學(xué)研究成果評(píng)價(jià)

課程結(jié)束后進(jìn)行理論考試和實(shí)際操作考試，對(duì)總評(píng)成績(jī)進(jìn)行了比較。我們根據(jù)傳統(tǒng)針灸學(xué)科特點(diǎn)，采用“人體為中心”的互動(dòng)教學(xué)法，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，降低了教學(xué)難度，使學(xué)生自身體驗(yàn)性增強(qiáng)，在動(dòng)態(tài)直觀演示下更深刻理解腧穴內(nèi)容，學(xué)生的記憶明顯加深，取穴正確率提高，學(xué)生的臨床能力得到了有效培養(yǎng)。

小 結(jié) 腧穴教學(xué)的對(duì)象是學(xué)針灸學(xué)的學(xué)生，醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，接受能力有限，通過(guò)4年的互動(dòng)教學(xué)﹙2006—2009年﹚，在教學(xué)上，不僅考試成績(jī)優(yōu)良，而且進(jìn)入畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)中，213位學(xué)生掌握腧穴定位、準(zhǔn)確操作達(dá)70%，有良好受傷觀念，深受臨床指導(dǎo)老師及患者好評(píng)。我們根據(jù)針灸學(xué)科特點(diǎn)，采用互動(dòng)教學(xué)法，通過(guò)學(xué)生成績(jī)分析和臨床教學(xué)實(shí)踐的嘗試，一方面符合學(xué)科特點(diǎn)，有利于學(xué)生牢固掌握知識(shí)，另一方面適應(yīng)現(xiàn)代教育發(fā)展的需要，充分體現(xiàn)了教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的主體作用，增強(qiáng)了學(xué)生的參與意識(shí)，開(kāi)啟思維，激發(fā)了創(chuàng)造靈性，預(yù)防了臨床差錯(cuò)事故的發(fā)生。表明此教學(xué)法是行之有效的，教學(xué)效果是良好的，學(xué)生是贊成的，達(dá)到了其預(yù)想教學(xué)目的。

［1］ 孫嘉欣，劉志杰.芻議高校課堂教學(xué)中的師生互動(dòng)式教學(xué)［J］.安陽(yáng)工學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，19(5):4 －5

［2］ 劉建春，高嵐，梁銳.“以圖為中心”的互動(dòng)教學(xué)法在組織學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)教育，2008，27(6):38 －40.

［3］ 李觀榮.漢英對(duì)照臨床灸學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:64.

R245

A

1002－2619(2011)12－1917－02

1 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院華西醫(yī)院針灸科，四川 成都610041

李蓉(1966—)，女，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

2011－04－02)