陸慶革 白國(guó)民 王愛磊 劉 宇 杜雪峰 李小海 劉越軍

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

改良痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔臨床研究

陸慶革 白國(guó)民 王愛磊 劉 宇 杜雪峰 李小海 劉越軍

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

目的 觀察改良痔上黏膜環(huán)切(PPH)手術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔的臨床療效。方法 將Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔204例隨機(jī)分為2組，均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉，治療組103例采用改良PPH手術(shù)方法，常規(guī)擴(kuò)肛至4指，用4把組織鉗分別于3、6、9、12點(diǎn)向外牽拉，直接插入縫扎器，在齒狀線上3 cm進(jìn)行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合，在齒狀線上2 cm處與齒狀線平行進(jìn)行第2圈黏膜荷包縫合，使用一次性肛腸吻合器完成切割、吻合。對(duì)照組101例采用常規(guī)PPH手術(shù)方法。觀察并記錄2組手術(shù)前后癥狀、體征，統(tǒng)計(jì)證候積分，12個(gè)月后隨訪。結(jié)果 脫出癥狀療效比較:治療組總有效率93.20%，對(duì)照組總有效率83.17%;疾病療效比較:治療組總有效率87.38%，對(duì)照組總有效率74.26%。2組脫出癥狀療效、疾病療效總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后12個(gè)月隨訪，治療組未見復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率14.89%。結(jié)論 改良PPH手術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術(shù)。

縫合技術(shù);吻合術(shù)，外科;痔

痔是肛腸科常見疾病，由肛墊發(fā)生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管叢血流淤滯而形成的團(tuán)塊，臨床分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔分為4期，其中Ⅲ期、Ⅳ期多因脫出的團(tuán)塊較大，累及內(nèi)、外痔靜脈叢，出現(xiàn)內(nèi)痔、外痔同時(shí)存在而發(fā)展為混合痔［1］。2007-03—2011-08，我們采用改良痔上黏膜環(huán)切(procedue for prolapse and hemorrhoids，PPH)手術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔103例，并與常規(guī)PPH手術(shù)治療101例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 204例均為我院肛腸科住院患者，根據(jù)患者意愿分為2組。治療組103例，男48例，女55例;年齡23～71歲;病程2～18年;Ⅲ期72例(痔塊脫出休息后自行還納39例，痔塊脫出需用手還納33例)，Ⅳ期31例;均未合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組101例，男43例，女58例;年齡24～69歲;病程2～17年;Ⅲ期73例(痔塊脫出休息后自行還納41例，痔塊脫出需用手還納32例)，Ⅳ期28例;均未合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①間歇性便時(shí)肛門部出血，表現(xiàn)為大便帶血、染紙、滴血或射血;②大便或勞累后，有囊性腫塊脫出肛門外，能自行復(fù)位或需手法復(fù)位或不能復(fù)位;③肛門部異物感，伴有墜脹不適和疼痛;④齒狀線上見紅色囊性腫塊，常見于右前、右后、左側(cè)，表面黏膜充血、糜爛或有纖維化病變;⑤肛管及肛緣處黯紫色囊性腫塊，或突發(fā)皮下血腫或血栓形成［2］。分期參照“痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)”［3］。Ⅰ期:便血，色鮮紅或無(wú)癥狀;肛門鏡檢查可見齒狀線上直腸黏膜隆起，直徑超過(guò)2個(gè)鐘點(diǎn)位置，黏膜表面淡紅。Ⅱ期:便血，色鮮紅，大便時(shí)有腫物脫出肛外，便后自行還納復(fù)位;肛門鏡檢查可見齒狀線上直腸黏膜隆起，黏膜表面黯紅。Ⅲ期:由于排便或其他原因增加腹壓時(shí)，肛內(nèi)腫物脫出，需休息后或手推方可還納復(fù)位，黏膜表面黯紅。Ⅳ期:肛內(nèi)腫物脫出，休息或手推皆不能復(fù)位，黏膜表面糜爛。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉。使用一次性肛腸吻合器［包括輔助件:肛腸擴(kuò)張器、勾線器、縫扎器等，無(wú)錫博康醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第209010號(hào)］。

1.3.1 治療組 患者取截石位，常規(guī)擴(kuò)肛至4指，用4把組織鉗分別于3、6、9、12點(diǎn)夾住肛緣處皮膚并向外牽拉，使痔核外翻，但既要避免因牽拉過(guò)度、痔核外露太多影響懸吊效果，又要避免因牽拉力小、痔核在肛內(nèi)影響手術(shù)視野，直接插入縫扎器，在齒狀線上3 cm(如身高＞180 cm，可再向上0.5～1 cm)3點(diǎn)處進(jìn)針、出針進(jìn)行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合;然后在齒狀線上2 cm 3點(diǎn)處進(jìn)針、出針進(jìn)行第2圈黏膜荷包縫合，要求與齒狀線平行(Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔由于痔核大小、部位不同，齒狀線呈不規(guī)則波浪狀)，然后將一次性肛腸吻合器釘砧頭插入荷包縫線上方，分別將2個(gè)荷包線收緊并打結(jié)，用勾線器將縫線從一次性肛腸吻合器對(duì)稱的2個(gè)側(cè)孔中拉出，在收緊縫線的同時(shí)旋緊一次性肛腸吻合器，助手將夾住肛緣皮膚的4把組織鉗輕輕向外牽拉，確保肛門皮膚及齒狀線處不卷入吻合器內(nèi)，女性患者應(yīng)進(jìn)行陰道檢查以確保陰道后壁未被拉進(jìn)一次性肛腸吻合器內(nèi)，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)完成切割、吻合，保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s后將一次性肛腸吻合器旋轉(zhuǎn)2周，輕輕拔出旋松，打開一次性肛腸吻合器查驗(yàn)切除部分均為直腸黏膜，直腸指診檢查吻合線光滑，插入縫扎器檢查吻合環(huán)部位有無(wú)出血，如有出血或懷疑吻合欠佳時(shí)進(jìn)行縫合，最后在3、7、11點(diǎn)處用可吸收線行“8”字縫合。

1.3.2 對(duì)照組 參照“《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂”［4］。用肛腸擴(kuò)張器擴(kuò)肛，置入透明肛鏡并固定。如脫垂的痔組織過(guò)多，用3把組織鉗分別于3、7、11點(diǎn)向外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位，并充分暴露痔上黏膜。插入縫扎器，根據(jù)病情于齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合。Ⅲ期內(nèi)痔行單荷包縫合，Ⅳ期內(nèi)痔行雙重荷包縫合(荷包間距應(yīng)在1.0～1.5 cm)。荷包縫線均潛行黏膜下層并保持同一水平，并盡量自出針點(diǎn)原位進(jìn)針，一般以3～7針為宜。旋開一次性肛腸吻合器至最大位置，將一次性肛腸吻合器釘砧頭插入荷包縫線上方，將荷包線收緊并打結(jié)。用勾線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包線，并旋緊吻合器至4 cm刻度處，女性患者應(yīng)進(jìn)行陰道檢查以確保陰道后壁未被拉進(jìn)一次性肛腸吻合器內(nèi)。擊發(fā)吻合器，松開手柄，保持關(guān)閉狀態(tài)約30 s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，檢查被切除黏膜的完整性。仔細(xì)檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血縫合止血。

1.3.3 其他 2組術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肛乳頭肥大及外痔均行切除術(shù)，肛裂行擴(kuò)肛手術(shù)。術(shù)后密切觀察出血(早期、延遲性出血)情況，可置入直腸黏膜保護(hù)劑以利于傷口的愈合、排便，對(duì)尿潴留、疼痛等予對(duì)癥處理，適當(dāng)予抗菌藥物預(yù)防感染，麻醉恢復(fù)后可進(jìn)食(但避免進(jìn)食刺激性食物)。2組均于術(shù)后1個(gè)月觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組手術(shù)前后癥狀、體征，參照“痔瘡癥狀分級(jí)量化表”［2］統(tǒng)計(jì)證候積分，12個(gè)月后隨訪觀察脫出癥狀復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 脫出癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:便時(shí)痔核不脫出;顯效:便時(shí)痔核小部分脫出，便后即自行回縮;有效:便時(shí)痔核部分脫出，便后自行回縮;無(wú)效:無(wú)改變［2］。以痊愈、顯效統(tǒng)計(jì)總有效。

1.5.2 疾病療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀、體征消失或基本消失，積分值減少≥95%以上，相關(guān)理化指標(biāo)應(yīng)正?；蚧菊?顯效:癥狀、體征明顯改善，積分值減少≥70%，相關(guān)理化指標(biāo)明顯改善;有效:癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，積分值減少≥30%，相關(guān)理化指標(biāo)有相應(yīng)好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)，積分值減少＜30%，相關(guān)理化指標(biāo)無(wú)改善［2］。以痊愈、顯效統(tǒng)計(jì)總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組脫出癥狀療效比較 治療組103例，痊愈57例，顯效39例，有效7例，總有效率93.20%;對(duì)照組101例，痊愈43例，顯效41例，有效17例，總有效率83.17%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組脫出癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組疾病療效比較 治療組103例，痊愈53例，顯效37例，有效13例，總有效率87.38%;對(duì)照組101例，痊愈39例，顯效36例，有效26例，總有效率74.26%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組脫出癥狀療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 隨訪 術(shù)后12個(gè)月隨訪，治療組脫出癥狀痊愈57例中未見復(fù)發(fā)，對(duì)照組脫出癥狀痊愈47例中復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率 14.89%。

3 討論

PPH手術(shù)的原理是用圓形吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除直腸下端黏膜的同時(shí)，將黏膜對(duì)端吻合，而不切除痔及肛管內(nèi)組織。由于切除了部分直腸下端黏膜，對(duì)端吻合后將下段脫垂的內(nèi)痔組織向上提到肛管內(nèi)，并且也在一定程度上阻斷了痔的血液循環(huán)，痔縮小，以及術(shù)后纖維組織增生，痔不易脫出肛門外。PPH手術(shù)由于不累及齒狀線及皮膚，故術(shù)后疼痛輕，氣、便分辨能力不受影響，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，目前臨床廣泛用于Ⅲ期、Ⅳ期環(huán)狀脫垂內(nèi)痔［1］。

PPH手術(shù)方法用肛腸擴(kuò)張器擴(kuò)肛，置入透明肛鏡并固定后，如脫垂的痔組織過(guò)多，用3把組織鉗分別于3、7、11點(diǎn)向外牽拉以便于置入。但擴(kuò)肛時(shí)由于痔核較大，肛腸擴(kuò)張器會(huì)將痔核擠壓在肛管上，不能充分完成切割、吻合，而且3、7、11點(diǎn)為母痔的好發(fā)部位，痔核較大時(shí)不利于牽拉。改良PPH方法在常規(guī)擴(kuò)肛至4指后，不使用肛腸擴(kuò)張器而用4把組織鉗分別于3、6、9、12點(diǎn)夾住肛緣處皮膚并向外牽拉，使痔核外翻，使?fàn)坷α烤猓腋佑欣陔S肛內(nèi)痔大小、數(shù)量機(jī)動(dòng)控制牽拉角度，擴(kuò)大了術(shù)者視野，所以擴(kuò)肛效果較傳統(tǒng)PPH方法更為理想。

Ⅲ期、Ⅳ期環(huán)狀脫垂內(nèi)痔極少均勻脫出，因此齒狀線多不在同一水平面上，呈不規(guī)則波浪狀。PPH手術(shù)的荷包縫合是根據(jù)病情于齒狀線上2.5～4.0 cm做荷包縫合，Ⅲ期內(nèi)痔行單荷包縫合，Ⅳ期內(nèi)痔行雙重荷包平行縫合，荷包間距在1.0～1.5 cm，造成全層均勻切割直腸下端黏膜?？p合技術(shù)應(yīng)以追求切除出1個(gè)均勻而寬的黏膜環(huán)為目的，以求將肛墊整體提升、上移［5］。但由于傳統(tǒng)PPH方法對(duì)脫出部分和未脫出部分均勻分布上提力量，對(duì)脫出部分沒有著重施力，術(shù)后血液供應(yīng)受阻后容易產(chǎn)生脫垂及復(fù)發(fā)。改良PPH基于中國(guó)內(nèi)地患者普遍身高，于距齒狀線3 cm行第1圈直腸黏膜常規(guī)荷包縫合，再在齒狀線上2 cm處進(jìn)行第2圈黏膜荷包縫合，要求與呈不規(guī)則波浪狀齒狀線平行縫合，因病制宜切除直腸下端黏膜的多少與脫出程度成正比，脫出嚴(yán)重的部位相應(yīng)切除的直腸下端黏膜多，保障了脫出嚴(yán)重的部位的上拉幅度大，使齒狀線逐漸回復(fù)至正常的同一水平面狀態(tài)，最后又在3、7、11點(diǎn)處進(jìn)行“8”字縫合，進(jìn)一步防止復(fù)發(fā)。

在改良PPH手術(shù)方法的同時(shí)，我們采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鞍區(qū)麻醉，主要阻滯骶部的神經(jīng)根，對(duì)腿部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用較小，而且術(shù)后不易發(fā)生尿潴留，適用于肛腸外科的手術(shù)［6-8］。臨床觀察結(jié)果表明，改良PPH手術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術(shù)，值得臨床推廣。

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［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.

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Clinical research of improved procedure for prolapse and hemorrhoids on the treatment of stageⅢ，Ⅳinter-nal hemorrhoids

LU Qingge，BAI Guomin，WANG Ailei，et al.Anorectal Center，Tangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hebei，Hebei，Tangshan063000

ObjectiveTo Observe the effect improved procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)on the treatment of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids.Methods204 cases of stageⅢ，Ⅳ internal hemorrhoids were randomly divided into two groups.101 cases in control group were treated by conventional procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH).103 patients in treatment group were treated by improved PPH，anesthesia was carried on subarachnoid block saddle area，conventional anal to the 4-finger，inserting the suture，lap rectal mucosa routine purse-string suture in 3 cm of the dentate line，parallel to the first two laps mucosal purse-string suture in the dentate line 2 cm from the dentate line，the use of disposable anal anastomosis to complete the cut，consistent.The symptoms，signs and syndrome score before and after surgery were observed and recorded in the two groups follow-up in the 12 months.ResultsThe total effective rate of prolapse symptoms was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate of disease was 93.20%and 83.17%in treatment group and control group.The total effective rate in treatment group was superior to those in control group(P＜0.05).There was no recurrence in treatment group，14.89%recurrence rate in control group.ConclusionThe curative effect of improved PPH was superior to that of traditional PPH.

Suture Techniques;Anastomosis;Surgery;Hemorrhoids

R615;R657.18

A

1002-2619(2011)12-1906-03

陸慶革(1967—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，碩士。從事肛腸科臨床工作。

2011-06-18)