馬 靜 朱朝軍 張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150)

李競(jìng)教授應(yīng)用致新丹清創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)

馬 靜 朱朝軍 張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150)

皮膚潰瘍;清創(chuàng)術(shù);菠蘿蛋白酶類;生肌散;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);李競(jìng)

李競(jìng)教授是天津市名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，第二批、第四批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)傳承研究”研究對(duì)象之一，中國(guó)醫(yī)學(xué)非藥物療法專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)顧問(wèn)。李競(jìng)教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)酶類藥物可替代傳統(tǒng)祛腐中藥達(dá)到治療瘡瘍的清創(chuàng)作用，并基于此開發(fā)了致新丹，現(xiàn)介紹如下。

1 蛋白酶清創(chuàng)的特點(diǎn)及機(jī)制

蛋白酶清創(chuàng)是采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織分解清除，同時(shí)又不損害鄰近正常組織，從而達(dá)到清創(chuàng)目的一種方法［1］。

蛋白酶是由活細(xì)胞產(chǎn)生的一類特殊蛋白質(zhì)，在調(diào)節(jié)機(jī)體的正常功能中發(fā)揮十分重要的作用。蛋白酶高效性、專一性的作用特點(diǎn)決定了治療疾病針對(duì)性強(qiáng)、作用靶點(diǎn)明確、療效突出。酶制劑已被廣泛應(yīng)用于助消化、消炎、消腫、清創(chuàng)、促凝血、促纖維蛋白溶解、促生物氧化、解毒以及抗腫瘤等方面［2］。目前常用的有膠原酶、木瓜酶、人纖維蛋白溶解酶、糜蛋白酶等，Rosenberg等［3］報(bào)道使用菠蘿蛋白酶(商品名Debridase)治療深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷。

菠蘿蛋白酶(bromelain)提取于天然菠蘿莖或未成熟果實(shí)，主要成分是巰基蛋白酶，與其他組成成分如磷酸酯酶、糖苷水解酶、過(guò)氧化物酶等共同構(gòu)成復(fù)雜混合物，具有分解蛋白的作用［4］。Levine等［5-6］通過(guò)測(cè)定羥脯氨酸釋放量的方法進(jìn)一步證實(shí)了菠蘿蛋白酶的體外清創(chuàng)作用，結(jié)果菠蘿蛋白酶在水劑及油乳劑中無(wú)活性，而在霜?jiǎng)┲锌杀３置笇W(xué)活性，應(yīng)用磺胺嘧啶銀可抑制活性，說(shuō)明一些重金屬對(duì)其活性有影響。

蛋白酶清創(chuàng)具有高度選擇性，包括各種外源性蛋白水解酶。李競(jìng)教授根據(jù)菠蘿蛋白酶在燒傷、糖尿病足壞死肌腱、筋膜及壓瘡等清創(chuàng)中的非凡作用，研制出以菠蘿蛋白酶為主要成分的致新丹作為含汞丹藥的替代品，對(duì)較大的背癰、頸癰等瘍科重癥，采用微創(chuàng)的洞式引流，配合致新丹，少則10余日，多則1個(gè)月余，傷口基本愈合，縮短了療程，減少了患者痛苦。

2 致新丹清創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)

糖尿病足是世界性難題，特別是重癥糖尿病足潰瘍，傷口常有大量壞死組織，包括壞死的皮膚、肌腱、筋膜、死骨等，由于多數(shù)患者血運(yùn)差，不能采用銳性清創(chuàng)。有研究表明，菠蘿蛋白酶能選擇性地除去死皮，對(duì)鄰近的正常皮膚無(wú)不良影響，局部使用抗生素不影響菠蘿蛋白酶的效果［7］。李競(jìng)教授發(fā)現(xiàn)，菠蘿蛋白酶可選擇性溶解壞死的皮膚、肌腱等，而對(duì)正常的組織無(wú)損傷作用，局部使用后，壞死肌腱逐漸出現(xiàn)液化、脫落，同時(shí)新生肉芽組織開始生長(zhǎng)。如局部血液供應(yīng)好，傷口處于酸性環(huán)境時(shí)，液化速度加快。李競(jìng)教授同時(shí)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)菠蘿蛋白酶對(duì)正常的組織無(wú)作用，而對(duì)變性壞死的組織有靶向性溶解作用。

李競(jìng)教授發(fā)現(xiàn)致新丹聯(lián)合生肌膏使用效果顯著。生肌膏不影響菠蘿蛋白酶的活性，同時(shí)能發(fā)揮祛腐生肌、抗菌消炎、養(yǎng)血活血、鎮(zhèn)痛止血的作用。二者合用既能加強(qiáng)化腐作用，又有利于感染的控制，進(jìn)而加速瘡面愈合。但是，菠蘿蛋白酶清創(chuàng)的分子生物學(xué)機(jī)制及菠蘿蛋白酶聯(lián)合生肌膏化腐生肌的機(jī)制仍待深入探討。

3 致新丹清創(chuàng)的注意事項(xiàng)

為使蛋白酶發(fā)揮較理想的蛋白水解活性，達(dá)到有效的清創(chuàng)效果，保持傷口局部濕潤(rùn)是必須條件，但也為細(xì)菌繁殖提供了良好環(huán)境，必然導(dǎo)致潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者認(rèn)為酶清創(chuàng)過(guò)程將引起白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能抑制，從而降低機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致感染易發(fā)。已有不少文獻(xiàn)報(bào)道了酶清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)生感染的現(xiàn)象［8-10］。李競(jìng)教授發(fā)現(xiàn)在使用致新丹聯(lián)合生肌膏清創(chuàng)的同時(shí)結(jié)合負(fù)壓吸引，主動(dòng)給邪出路，將分泌物吸出，可最大程度上減少分泌物對(duì)周圍組織的腐蝕作用，減少感染擴(kuò)散的機(jī)會(huì)，同時(shí)清創(chuàng)前有效地沖洗和消毒可以極大減少傷口內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，降低感染的發(fā)生率。但李競(jìng)教授提出應(yīng)考慮到某些金屬離子對(duì)蛋白酶活性的抑制作用，從而應(yīng)選擇適合的消毒劑如0.9%氯化鈉注射液，注意避免使用碘制劑及含有重金屬的消毒劑。李競(jìng)教授還發(fā)現(xiàn)菠蘿蛋白酶雖然不會(huì)損傷正常組織和新生肉芽，但由于對(duì)傷口邊緣及底部組織的刺激作用，使局部疼痛、燒灼感和紅斑成為最常見的并發(fā)癥，以上癥狀通常程度較輕，患者可耐受。

4 討論

瘡瘍類疾病主要指瘡、瘍、癰、疽，相當(dāng)于外科感染(皮及皮下組織感染、軟組織感染)。隨著時(shí)代的變革，疾病譜也發(fā)生了改變，現(xiàn)代瘡瘍科多見各種慢性難愈性傷口，如糖尿病足、動(dòng)脈硬化閉塞癥、靜脈性潰瘍、各種術(shù)后傷口感染等，形成原因主要是血供差、慢性感染、膿腐、異物等。祛腐生肌法是瘡瘍治療的大法，基本原則是給邪出路、腐去肌生、肌平皮長(zhǎng)，其中給邪出路貫穿始終。邪包括有形之邪和無(wú)形之邪，無(wú)形之邪可以消散，有形之邪包括淤血、膿液、腐物、異物等，必須通過(guò)各種治療手段(藥物、手術(shù)、火針等)，使邪有出路，不致郁積于內(nèi)，造成局部壓迫，加重血液循環(huán)障礙，使局部組織更加缺血缺氧，使感染難以控制，甚至發(fā)展為壞疽。所以，及時(shí)地切開引流，使邪有出路，對(duì)控制感染和傷口愈合至關(guān)重要。當(dāng)膿腫已成，抗生素難以有效地控制感染及病情的發(fā)展，而引流可以迅速地控制炎癥，改善機(jī)體中毒癥狀。但對(duì)于切開的傷口，不急于清創(chuàng)，使邪有出路，再配合化腐再生內(nèi)治法，扶正祛邪，待局部血運(yùn)恢復(fù)，好壞界限清楚，才可清創(chuàng)。

清創(chuàng)的方法有多種，如藥物清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等。目前臨床上最常用的清創(chuàng)方式仍是手術(shù)清創(chuàng)和傳統(tǒng)中藥藥物清創(chuàng)，效果取決于手術(shù)醫(yī)師對(duì)創(chuàng)面缺血、感染和壞死組織界限的判斷。不徹底的清創(chuàng)是術(shù)后傷口感染的根源，反之，徹底的清創(chuàng)又常以犧牲鄰近正常組織為代價(jià)，導(dǎo)致清創(chuàng)周圍組織的壞疽、缺損、愈合延遲甚至器官功能障礙。手術(shù)將不可避免地造成出血，且存在各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而在某些情況下(如嚴(yán)重缺血、感染的糖尿病足瘡面、大面積燒傷的除痂、貫通傷復(fù)雜傷道的清創(chuàng)等)表現(xiàn)出一定的局限性。手術(shù)清創(chuàng)可以徹底清除失活組織，將慢性傷口轉(zhuǎn)為急性傷口，利于創(chuàng)面修復(fù)及愈合，但動(dòng)脈缺血性潰瘍會(huì)因創(chuàng)傷而破壞殘存的血運(yùn)，而使感染壞死進(jìn)一步加重;機(jī)械性清創(chuàng)是一種非選擇性的清除壞死物質(zhì)的物理方法，包括敷料、高壓沖洗、脈沖灌洗等，但對(duì)有脆弱肉芽組織生長(zhǎng)的傷口有害［1］。

中醫(yī)外科學(xué)多采用丹劑祛腐，有“紅升白降，外科家當(dāng)”之說(shuō)，祛腐生肌法離不開祛腐藥，紅升丹也好，白降丹也好，均為汞制劑，對(duì)人體有慢性毒副作用，特別是腎毒性，而且也會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，而且丹藥對(duì)正常組織亦有腐蝕作用，所以盡管已沿用了數(shù)千年，對(duì)瘡瘍疾病有一定的療效，但隨著人們自我保護(hù)意識(shí)及環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng)，應(yīng)用受到限制，臨床急需新型以祛腐藥取代之。

正是基于以上原因，李競(jìng)教授首先從加酶洗衣粉受到啟發(fā)，應(yīng)用酶類祛腐藥，作為傳統(tǒng)丹藥的替代品，清創(chuàng)安全、高效，而且對(duì)正常組織無(wú)腐蝕作用，在瘡瘍疾病的治療中有著廣闊的前景。

致新丹是對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的傳統(tǒng)藥物的發(fā)展，李競(jìng)教授常說(shuō):中醫(yī)瘡瘍的出路在于繼承和發(fā)展，缺一不可，只繼承不發(fā)展是泥古，只發(fā)展沒(méi)有繼承是背叛。酶類取代升丹是李競(jìng)教授對(duì)瘡瘍治療的一大貢獻(xiàn)。此外，他發(fā)現(xiàn)不同的酶對(duì)清除壞死的皮膚、脂肪、肌腱、筋膜、骨關(guān)節(jié)等具有選擇性，開發(fā)系列祛腐藥物針對(duì)性地應(yīng)用于各種瘡面，將進(jìn)一步提高臨床治療效果。

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R289.6;R45;R61;R632.105;R977.3

A

1002-2619(2011)12-1769-02

馬靜(1966—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)外科瘡瘍、糖尿病足等臨床治療工作。

2011-05-12)