李平潔 趙翠香

(河北省行唐縣中醫(yī)院兒科，河北 行唐 050600)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalo-pathy，HIE)是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流量減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒及新生兒腦損傷［1］，是新生兒致殘和死亡的主要原因之一。因此，掌握HIE的治療和護(hù)理，對于促進(jìn)患兒早日康復(fù)，降低致殘率和死亡率尤為重要。2005-01—2008-06，我們對150例缺氧缺血性腦病的新生兒進(jìn)行護(hù)理及預(yù)防，結(jié)果如下。

1 一般資料

本組150例均為我院兒科住院患兒，男86例，女64例;早產(chǎn)兒35例，足月兒115例;出生后24 h內(nèi)發(fā)病70例，24～72 h發(fā)病40例，72 h后發(fā)病40例;根據(jù)CT檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)將患者病情分為:輕度89例，中度40例，重度21例。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 病室環(huán)境 保暖對早產(chǎn)兒尤為重要。整個(gè)治療護(hù)理保持病室安靜，空氣清新，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，病室溫度維持在22～24℃，相對濕度55% ～65%，避免噪聲和對流風(fēng)。

2.1.2 保暖 保暖對早產(chǎn)兒尤為重要。整個(gè)治療護(hù)理過程要注意保暖，維持體溫在36～37℃之間，急救時(shí)將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺上進(jìn)行，做好體溫監(jiān)測，病情平穩(wěn)后，置于恒溫箱內(nèi)保暖［2］。復(fù)溫過程不能操之過急，要逐步復(fù)溫，以防復(fù)溫過快導(dǎo)致出血，一般每h提高1℃。復(fù)溫后腹部皮膚溫度維持在36～37℃之間，即可達(dá)到保溫的效果。各項(xiàng)治療護(hù)理均在保溫箱內(nèi)進(jìn)行，盡量減少打開箱門的次數(shù)，維持箱溫的恒定。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 患兒仰臥位頭偏向一側(cè)，防止窒息。

2.2.2 觀察呼吸道分泌物的形態(tài)、性質(zhì)、顏色及量的變化，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。吸痰動(dòng)作要輕柔、敏捷、邊吸邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，吸痰壓力不超過10.6 kPa，每次抽吸時(shí)間不超過10 s。

2.2.3 吸氧 采用頭罩或面罩給氧，及時(shí)正確的給氧是提高血氧濃度，減輕腦組織損傷的關(guān)鍵。根據(jù)血氧飽和度可及時(shí)調(diào)整氧流量，一般足月兒氧流量0.5～1.0 L/min，氧濃度30%～40%。當(dāng)血氧濃度＞96%時(shí)可不吸氧或間斷吸氧;血氧濃度＞90%時(shí)低流量吸氧;血氧濃度＜85%時(shí)增加氧濃度或持續(xù)大流量吸氧。注意觀察患兒吸氧后的反應(yīng)，如皮膚的顏色、呼吸次數(shù)、呼吸節(jié)律的改善及血氧飽和度的改善，給氧過程要注意調(diào)節(jié)氧流量，不應(yīng)長時(shí)間高濃度給氧，以防造成晶狀體后纖維組織增生及支氣管發(fā)育不良。

2.2.4 每1～2 h變換體位1次或翻身拍背，以維持充足換氣。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 工作人員接觸患兒前后要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程;使用中的溫箱每日用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭箱體內(nèi)外，連續(xù)使用7 d后要更換溫箱，進(jìn)行紫外線消毒;病房每日要開窗通風(fēng);嚴(yán)禁探視;加強(qiáng)口腔護(hù)理;保持臀部、臍部皮膚清潔干燥。勤換尿布，每次便后及時(shí)用溫水清潔臀部并擦干以防尿布炎發(fā)生;臍帶每日用碘伏擦拭1～2次直至臍帶脫落。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒的神志、肌張力、體溫、呼吸、心率、血氧飽和度、前囟張力、抽搐癥狀、尿量及用藥后的效果。讓患兒取側(cè)臥位，備齊急救藥品和吸痰器，發(fā)生病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 ①輕度:出生后24 h內(nèi)癥狀最明顯，無意識障礙，主要表現(xiàn)為過度興奮、激惹，肢體及下頜顫動(dòng)，睜眼時(shí)間延長或凝視，肌張力正常，擁抱反射活躍，一般不出現(xiàn)驚厥。②中度:患兒有意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力減低、肢體自發(fā)動(dòng)作減少，有部分患兒出現(xiàn)驚厥，如有驚厥發(fā)生要觀察發(fā)生時(shí)間、部位、次數(shù)等;擁抱吸吮反射減弱、肌張力減弱，足月兒上肢肌張力減退比下肢重，早產(chǎn)兒下肢肌張力減退比上肢重。③重度:患兒意識不清，處于昏迷狀態(tài)，肌張力嚴(yán)重低下、松軟，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁發(fā)生，擁抱吸吮反射消失。

2.4.2 生命體征的觀察 護(hù)理中應(yīng)密切觀察患兒生命體征的變化，如:體溫不升、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停，提示病情加重。如有缺氧性心肌損害可引起青紫、呼吸增快、皮膚蒼白、哭聲弱等。輕度HIE可有心動(dòng)過速，中、重度可出現(xiàn)心動(dòng)過緩。

2.4.3 前囟觀察 一般輕度HIE患兒前囟平，中度患兒前囟張力正常或稍高，重度患兒前囟飽滿、張力高，同時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)、尖叫;意識狀態(tài)和肌張力改變，也可出現(xiàn)噴射性嘔吐，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.4.4 驚厥觀察 注意觀察有無煩躁、尖叫等驚厥先兆，一旦發(fā)生驚厥可遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉，應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，劑量要準(zhǔn)確，注意觀察用藥后的效果，防止呼吸衰竭、反應(yīng)低下等不良反應(yīng)?；純阂^對靜臥，特別是顱內(nèi)壓增高或合并顱內(nèi)出血的患兒，取頭高足低位，可將肩部墊高15～30°，保持頭正中位，勿使頭偏向一側(cè)，以免壓迫頸動(dòng)脈造成意外，如果患兒嘔吐或其它原因需頭側(cè)臥位時(shí)，整個(gè)軀體也取同向側(cè)臥位。

2.5 限制液體入量，控制腦水腫 新生兒心肺發(fā)育不完善，需嚴(yán)格控制液體量和輸液速度，控制液體入量每日50～60 mL/kg，用輸液泵控制速度在4 mL/(kg· h)以內(nèi)的速度，維持靜脈輸液通暢，注意觀察輸液部位有無滲漏，給予藥液時(shí)須稀釋，避免使用高張溶液［3］?？墒褂渺o脈留置針避免反復(fù)刺激，注意觀察有無輸液反應(yīng)，注意觀察患兒神志、呼吸、前囟張力、瞳孔改變。出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)措施，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，盡可能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2.6 合理喂養(yǎng) 根據(jù)患兒情況給予合理喂養(yǎng)。從糖水、稀奶逐漸過渡到全奶，以母乳喂養(yǎng)為原則，宜少量多次，逐漸增加奶量。中、重度HIE患兒延緩喂奶時(shí)間，重癥患兒禁食3 d，從靜脈內(nèi)給予營養(yǎng)。對吸吮、吞咽功能障礙者可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)間過早或奶粉配置過濃很容易對胃腸造成損害，引起胃腸功能紊亂甚至合并新生兒壞死性小腸炎。

3 預(yù)防

3.1 出生前預(yù)防 臍繞頸、母親妊娠高血壓綜合征、母貧血、臍帶脫垂等因素都能引起圍產(chǎn)兒窒息，HIE與圍產(chǎn)期關(guān)系異常密切。因此，孕婦應(yīng)定期做產(chǎn)前檢查。發(fā)現(xiàn)高危因素及時(shí)糾正，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)，提高產(chǎn)科技術(shù)，對高危妊娠進(jìn)行產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，然后立即擠壓口鼻內(nèi)黏液，生后再次吸出口鼻咽部分泌物。當(dāng)有產(chǎn)科異常因素經(jīng)陰道分娩困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，不能延誤時(shí)機(jī)，降低圍產(chǎn)兒窒息發(fā)生率。

3.2 并發(fā)癥預(yù)防 當(dāng)出生后HIE不可避免時(shí)，一定要最大限度控制病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生。HIE預(yù)后與病情輕重，搶救是否正確、及時(shí)關(guān)系密切，凡自主呼吸出現(xiàn)過遲、頻繁驚厥不能控制，神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失，腦電圖異常，血清肌酸磷酸肌酶同工酶(cpR-BB)持續(xù)增高者預(yù)后均不良。幸存者常留有腦癱、共濟(jì)失調(diào)、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此加強(qiáng)對HIE的護(hù)理，早期給予康復(fù)干預(yù)尤為重要。

4 小結(jié)

整個(gè)治療護(hù)理過程，應(yīng)耐心細(xì)致向家長解釋病情及治療護(hù)理情況，消除家長不必要的驚慌與疑慮，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心。與家長溝通，講解有關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識及用藥情況，指導(dǎo)家長密切注意患兒的生長發(fā)育情況，加強(qiáng)護(hù)理，注意對患兒動(dòng)作、語言、智力等訓(xùn)練，為其長期居家照顧和康復(fù)鍛煉做準(zhǔn)備?；謴?fù)期指導(dǎo)家長掌握康復(fù)干預(yù)的措施，定期回院復(fù)查，如有異常及時(shí)隨診，堅(jiān)持治療與鍛煉，以促進(jìn)患兒早日康復(fù)，提高患兒生命質(zhì)量。

HIE是新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，死亡率高。經(jīng)積極搶救治療后仍有部分發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓。治療結(jié)合有效的護(hù)理措施是HIE治療成功的保證。要想認(rèn)真做好新生兒HIE的護(hù)理，就要加強(qiáng)對新生兒的觀察，對不同程度的疾病采取不同的護(hù)理措施，有效的護(hù)理和預(yù)防能使患兒早日康復(fù)，大大減少致殘率和病死率，提高存活率，提高患兒生存質(zhì)量。

［1］崔焱.兒科護(hù)理學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:115.

［2］趙湘平.新生兒缺氧缺血性腦病的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2004，18(6B):1079.

［3］陸衛(wèi)寧.我國新生兒缺血缺氧性腦病護(hù)理現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(12):957-959.