陳維銘 錢(qián)涯鄰 宋小平

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

王馨然主任醫(yī)師是江蘇省蘇北人民醫(yī)院中醫(yī)科創(chuàng)始人之一，江蘇省揚(yáng)州市名老中醫(yī)，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)及科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療疑難雜病，尤其對(duì)乳腺癌的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。我們隨師學(xué)習(xí)10余年，耳濡目染，頗有心得。茲將王馨然老師治療乳腺癌術(shù)后的臨床思路和用藥經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 識(shí)病為本，辨證為用

乳腺癌屬中醫(yī)學(xué)乳巖范疇。南宋陳自明《婦人良方大全》首次將乳腺癌稱(chēng)為“乳巖”，認(rèn)為“此屬肝脾郁怒，氣血虧損”;明代陳實(shí)功《外科正宗》指出“憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所愿不得者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”，并對(duì)乳巖的漸變發(fā)展過(guò)程進(jìn)行了較為詳細(xì)的描述;《景岳全書(shū)》指出“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。王馨然老師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，而非局部病變。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，乳房屬足陽(yáng)陰胃經(jīng)，乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房外側(cè)及腋下屬足少陽(yáng)膽經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，初潮年齡早、閉經(jīng)年齡晚、未生育或初產(chǎn)年齡大是乳腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素，高脂飲食攝入增多、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)增加也與乳腺癌發(fā)病相關(guān)［1-2］。王馨然老師臨床辨證時(shí)非常重視患者的生活處境、家庭關(guān)系和精神狀態(tài)，每遇患者必詳細(xì)詢(xún)問(wèn)婚產(chǎn)哺乳、放射線(xiàn)和化學(xué)毒品接觸史及家族遺傳病史。王馨然老師指出氣血虧損、情志不暢是乳腺癌的重要發(fā)病因素，沖任失調(diào)、痰濁凝滯是其主要發(fā)病機(jī)制，臨證時(shí)針對(duì)病因擬定辨證主方，根據(jù)病機(jī)變化隨證加減。

肝脾郁熱者，治以丹梔逍遙散加減;氣血虧損者，治以歸脾湯化裁;氣陰兩虛者，治以生脈飲化裁;肝腎不足者，治以六味地黃丸合一貫煎加減。在以上主方基礎(chǔ)上，伴有失眠者，酌加合歡皮、夜交藤、炒酸棗仁、柏子仁等;伴多汗者，酌加甘麥大棗湯;伴有胸水者，酌加漢防己、豬苓等;伴有上肢水腫者，酌加絲瓜絡(luò)、桑枝、路路通、雞血藤等;伴有骨轉(zhuǎn)移者，酌加桑寄生、牛膝、千年健等。

2 扶正固本，顧護(hù)胃氣

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)遺篇·刺法論》指出“正氣存內(nèi)，邪不可干”。乳腺癌無(wú)論是手術(shù)切除還是放化療，均不可避免的損傷到機(jī)體。王馨然老師治療乳腺癌術(shù)后患者首重扶正固本，他認(rèn)為氣血不足不僅是乳腺癌的重要病因，也是其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的先決條件，目前中醫(yī)藥參與乳腺癌綜合治療的重心已發(fā)生根本變化，實(shí)體瘤已不再是中醫(yī)治療的重點(diǎn)，扶正固本、改善患者生活質(zhì)量和預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是中醫(yī)治療乳腺癌的主要目標(biāo)。王馨然老師強(qiáng)調(diào)扶正固本并非單純使用補(bǔ)益藥，而是從整體出發(fā)，辨別氣、血、陰、陽(yáng)及各臟腑的盛衰，分別補(bǔ)之、調(diào)之、和之、益之等，這些調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，以及增強(qiáng)機(jī)體抗病能力的方法均屬于“扶正固本”范疇。臨證運(yùn)用時(shí)王馨然老師指出乳腺癌是雌激素依賴(lài)性腫瘤，受體陽(yáng)性患者術(shù)后接受內(nèi)分泌治療，臨床多見(jiàn)沖任失調(diào)等腎虛證候，治療重在補(bǔ)腎益髓，調(diào)和沖任;受體陰性患者在手術(shù)及放化療后多為隨診觀(guān)察，無(wú)更多的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，臨床證候多屬脾腎兩虛，以脾虛為主，治療重在健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血。王馨然老師反對(duì)用藥過(guò)于峻猛，損傷脾胃，治療時(shí)要注意處處顧護(hù)脾胃，他幾乎在每張?zhí)幏街芯尤胍恍┙∑⑴嗤林?，如陳皮、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、甘草等，或囑患者中藥中加入生姜、大棗以顧護(hù)胃氣。

3 病證結(jié)合，分期論治

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，目前乳腺癌術(shù)后已形成放療、化療、內(nèi)分泌治療和中醫(yī)治療的綜合治療模式，對(duì)防止癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、減少放化療引起的毒副作用、提高術(shù)后生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間起到了積極作用［3-4］。王馨然老師提出中醫(yī)治療作為綜合治療的手段之一，要根據(jù)患者所處的不同治療階段、機(jī)體邪正消長(zhǎng)狀態(tài)，采用不同的治療策略，分期論治。圍手術(shù)期即手術(shù)后至第1次化療前，此期多屬氣血兩虛證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，以提高免疫功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;圍化療期即第1次化療開(kāi)始至化療周期結(jié)束后1個(gè)月，此期多見(jiàn)脾胃不和、氣血兩虛、肝腎不足證，治以健脾和胃、滋肝補(bǔ)腎、補(bǔ)益氣血為主，防治化療后骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體耐受性，提高化療完成率;圍放療期即放療開(kāi)始至放療結(jié)束后1周，此期多屬火毒傷肺、氣陰兩虛證，治以養(yǎng)陰生津、涼補(bǔ)氣血為主，以減少放療毒副作用，提高放療療效及完成率;康復(fù)期即術(shù)后、放化療后的5年期間，此期多屬?zèng)_任失調(diào)、脾腎兩虛證，治以健脾補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)氣血為主，以配合內(nèi)分泌治療、彌補(bǔ)激素受體陰性患者無(wú)藥可醫(yī)的不足，提高機(jī)體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。由于大部分乳腺癌患者均存在不同程度的正虛，且需要長(zhǎng)期服藥，故王馨然老師提倡治療乳腺癌當(dāng)循序漸進(jìn)，緩以圖功，反對(duì)急于求成，攻伐太過(guò)。

4 注重身心，調(diào)理飲食

王馨然老師重視心理因素在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用，強(qiáng)調(diào)不良心理、精神創(chuàng)傷、性格內(nèi)向、抑郁和脾氣暴躁均與乳腺癌發(fā)病有關(guān)，并可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，因此改善抑郁、焦慮情緒對(duì)乳腺癌的治療非常有幫助。王馨然老師臨證時(shí)態(tài)度和藹，耐心傾聽(tīng)患者話(huà)語(yǔ)，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，囑咐患者注意休息，減輕社會(huì)、工作壓力，保持良好心態(tài)。并要求患者的家人及朋友為患者營(yíng)造良好的家庭氛圍和社會(huì)環(huán)境。對(duì)于乳腺癌初診患者，耐心講解飲食宜忌，主張辛辣刺激、魚(yú)腥發(fā)物要忌口，宜少食多餐，生活食宿要有規(guī)律。

5 病案舉例

李某，女，52歲。2005-02-07因體檢發(fā)現(xiàn)右乳占位，于2005-02-15行右乳癌根治術(shù)，腫瘤大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，術(shù)后病理浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，雌激素受體(ER)(+)，孕激素受體(PR)(+)，術(shù)后化療2個(gè)周期，不能堅(jiān)持，于2005-04-28轉(zhuǎn)入我科。初診時(shí)情緒低落，氣短乏力，心悸多汗，脫發(fā)明顯，失眠多夢(mèng)，不思飲食，大便干結(jié)。舌質(zhì)瘦紅而干，苔少，脈沉細(xì)。王馨然老師認(rèn)為證屬氣血虧虛，肝脾不調(diào)。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，疏肝培土。藥用炙黃芪15 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸 10 g，茯神、茯苓各10 g，白芍藥10 g，甘草5 g，柴胡5 g，香附10 g，浮小麥30 g，酸棗仁10 g，知母10 g，百合10 g，白花蛇舌草15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。服藥5劑后，癥狀明顯減輕，在此基礎(chǔ)上隨癥加減，服藥5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

［1］ 劉偉勝，徐凱.腫瘤科專(zhuān)病中醫(yī)臨床診治［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:90.

［2］ 朱民，童建，張占英，等.女性乳腺癌危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2000，16(3):251.

［3］ 賈文娟，邢秀玲，賈英杰，等.扶正合劑改善乳腺癌患者化療副作用的臨床觀(guān)察［J］.河北中醫(yī)，2008，30(11):1141-1142，1148.

［4］ 宋玉琳，賈喜花.乳寧Ⅱ號(hào)治療乳腺癌術(shù)后的臨床觀(guān)察及護(hù)理對(duì)策［J］.河北中醫(yī)，2008，30(8):882-883.