沈 輝 解榮云

植入式靜脈輸液港是一種完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材,導管頭端開口于上腔靜脈的中下段,通過使用無損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道,為需要長期輸液治療的患者建立一條良好的、可靠的靜脈通路,可用于輸注各種藥物、營養(yǎng)支持治療、輸血采血等,特別適合腫瘤化療給藥等情況[1-2]。植入式靜脈輸液港可減輕患者反復靜脈穿刺的痛苦,以及化療藥、營養(yǎng)支持類藥物對血管壁的刺激,減輕護士穿刺的難度,是患者靜脈輸液的永久性通道[3],但同時也存在不少高危因素。我科在開展 P I C C項目的基礎(chǔ)上,設(shè)計并執(zhí)行植入式靜脈輸液港臨床應用的管理標準作業(yè)程序(s t a n d a r do p e r a t i o n p r o c e d u r e,S O P),以減少操作的差異性(變異)和穩(wěn)定服務(wù)質(zhì)量,防止并發(fā)癥的發(fā)生,盡可能減輕患者的痛苦,杜絕由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

2006年 10月 ～2009年 2月我科共植入靜脈輸液港 14例,男 4例,女 10例。年齡 15～80歲,平均 53.3歲。其中急性淋巴細胞性白血病 2例,急性非淋巴細胞性白血病 5例,非霍奇金淋巴瘤 4例,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 1例,多發(fā)性骨髓瘤 1例,粒細胞肉瘤 1例。10例患者因肘部靜脈條件差,治療開始就植入靜脈輸液港 10例;P I C C置管一次后植入輸液港 1例,P I C C置管兩次后植入輸液港 1例,化療 3年、5年后各植入輸液港 1例。

2 管理標準作業(yè)程序

制訂靜脈輸液港術(shù)前談話及知情同意、人員培訓、日常使用及維護的標準作業(yè)程序。

2.1 術(shù)前談話及知情同意管理標準操作程序

2.1.1 目標 患者理解植入輸液港的必要性及了解輸液港結(jié)構(gòu)、使用和維護的方法。

2.1.2 管理標準 患者及家屬完全知情同意并簽字。

2.1.3 流程 (1)術(shù)前需向患者及家屬講解靜脈輸液港的性能,植入靜脈輸液港的必要性和適應證,輸液港的優(yōu)缺點,術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,輸液港及手術(shù)費用,今后日常維護的費用。良好的溝通能消除或減少由輸液港發(fā)生的并發(fā)癥及各種醫(yī)療費用引起的醫(yī)療糾紛,對植入后的日常使用、維護及出院后返院維護有良好的依從性。(2)術(shù)前雙方簽署知情同意書及注意事項宣教單,以確保談話工作落實到人,講解內(nèi)容清晰、通俗易懂。

2.2 人員培訓管理標準作業(yè)程序

2.2.1 目標 獨立熟練進行操作。

2.2.2 管理標準 操作考核合格者可獨立操作。

2.2.3 流程 (1)人員選擇。選擇責任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)水平高的臨床護士 4～5名,集體培訓,逐個考核,形成技術(shù)骨干。(2)技術(shù)培訓。進行輸液港無損傷針穿刺輸液港的培訓。先在廠家提供的模具上練習單、雙腔輸液港的連接、輸液和維護,特別是反復體會插針的力度,做到既穿刺到位而針尖又不因過分用力成倒鉤,插針后查滴速,保證針尖斜面完全在儲液槽的底部;拔針后查針尖是否有倒鉤,判斷用力程度及穿刺隔硅膠損傷程度。(3)護士應具備連接、輸液和維護及識別潛在并發(fā)癥等相關(guān)知識,模擬操作熟練后進行考核,合格者方可在患者身上操作。

2.3 日常使用及維護的標準作業(yè)程序

2.3.1 目標 防止發(fā)生并發(fā)癥,保持皮下輸液港的通暢,達到長期使用[4,5]。

2.3.2 管理標準 局部皮膚清潔無膠痕,皮膚穿刺點完好,無局部或全身感染發(fā)生。使用 9 c m×10 c m透明敷貼,無機械性張力性皮膚損傷,導管通暢,無完全及不完全性堵管發(fā)生,無皮下滲液、穿刺隔硅膠損壞發(fā)生。連續(xù)治療期間每 7 d更換無損傷穿刺針,治療間隙每月沖管維護 1次。

2.3.3 流程 (1)用物準備齊全,三查七對正確,將操作目的向患者解釋清楚。(2)保持局部皮膚清潔,膠痕用汽油或石油醚祛除。(3)嚴格執(zhí)行無菌操作原則,檢查注射部位皮膚無感染,插專用無損傷穿刺針時嚴格消毒注射部位,用 75%酒精脫脂,先用酒精棉球以輸液港為中心,向外螺旋方式擦洗,再用碘伏棉球并重復上述步驟 3次,范圍 15 c m×15c m。(4)無菌方式連接 20ml注射器和無損傷針,排氣、垂直穿刺皮下輸液港硅膠,抽回血通暢后,脈沖式?jīng)_凈導管,安爾碘消毒肝素帽或正壓接頭 2遍,消毒需用力并使消毒液待干后再連接輸液器,每 24 h更換輸液器。(5)無損傷針留在輸液港上,須正確使用無菌透明的半透膜敷料覆蓋輸液港,穿刺點應正對透明敷料中央,無張力粘貼無損傷穿刺針,穿刺針上方勿用紗布覆蓋,以免影響對穿刺點局部的觀察;蝶翼下墊無菌紗布,防止皮膚壓痕及穿刺針移動。若患者極易流汗或有特殊情況時則需改以紗布覆蓋,紗布覆蓋者需每日換藥 1次。無論使用何種敷料,一旦有污染或滲液潮濕時,需立即換藥。(6)每次靜脈輸液開始時及結(jié)束后、輸注血制品、脂肪乳及高粘性液體前后用 20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,正壓封管。盡可能避免單獨從皮下輸液港抽血。一旦抽血,必須徹底沖洗干凈,防止發(fā)生不完全及完全堵管[6]。(7)無損傷針型號要合適,輸液或注射時查看注射部位有無滲液現(xiàn)象,若有,則立即停止注射并采取相應措施。(8)專業(yè)護士應掌握各類并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理方法,如切口紅腫、局部或全身感染、血腫、導管移位、導管阻塞、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導管夾閉綜合征等可能發(fā)生的并發(fā)癥[7]。(9)治療期間每天評估、監(jiān)測輸液港并記錄日常使用及維護情況,記錄應一式兩份,患者、病區(qū)各自妥善保存一份,以便護理人員提示患者須及時返院維護。(10)無損傷穿刺針按規(guī)定至少每 7 d更換 1次(非治療期間每月沖管 1次;治療期間每 7d更換無損傷穿刺針 1次,局部換藥1次,透明敷貼覆蓋蝶翼針);雙腔輸液港的每一側(cè)港,每月至少沖管 1次,最后用肝素封管液正壓封管。

3 結(jié) 果

所植入的 14例靜脈輸液港中,5例使用到死亡,棄用 1例,轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院就醫(yī) 2例,6例仍在使用中。時間最短的約在使用 1個月后病情惡化而死亡,最長約 24個月仍在使用。無 1例因感染、完全堵管、輸液港穿刺隔硅膠損壞等并發(fā)癥的發(fā)生而影響正常靜脈治療。

4 小 結(jié)

設(shè)計并執(zhí)行標準作業(yè)程序,減少了操作的差異性(變異),而且任何環(huán)節(jié)都有目標、管理標準、管理標準作業(yè)程序,執(zhí)行、檢查有章可循,加強了對可能發(fā)生的并發(fā)癥及潛在危險因素等環(huán)節(jié)的管理,穩(wěn)定了服務(wù)質(zhì)量,同時也可以用來作為質(zhì)量改善以及評估改進成效的基準。最終達到最大限度發(fā)揮輸液港的作用,防止并發(fā)癥的發(fā)生,盡可能減輕患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,同時減少護士的工作量和穿刺難度,保證治療的順利進行。

[1] 張 麗,陳翠美.植入式靜脈輸液港在腫瘤科的應用與護理[J].醫(yī)學倫理與實踐,2005,18(8):967-968.

[2] 張雪花,王秀芬.植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應用與護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12(1):34-35.

[3] 宋慧娟,厲 周.植入式靜脈輸液港的應用及護理[J].中華護理雜志,2004,39(10):785.

[4] 吳麗芬,雷家英,徐木蘭,等.植入式靜脈輸液港在白血病患兒長期化療中的應用[J].護理學雜志,2006,21(5):70-71.

[5] 楊 青,陳玉萍,楊玉蓮,等.白血病患者植入式靜脈輸液港的臨床應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(10B):15-16.

[6] 喬愛珍,朱秋紅,馬 威.輸血后靜脈輸液港所需沖洗液量的體外試驗研究[J].護士進修雜志,2006,21(9):788-789.

[7] 蘇仲玲,朱潔梅,郭秀泉.植入式靜脈輸液港在化療患者中的應用及護理[J].護理研究,2005,19(11A):2302-2303.