王軍 李華光 王燕波 楊新明

閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)已成為脛骨干骨折治療的首選方法，但術(shù)后約22%的患者可能出現(xiàn)大于10°的旋轉(zhuǎn)畸形。通常術(shù)中對(duì)于長(zhǎng)度及側(cè)方移位的控制較為滿意，而對(duì)于骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形的判斷及糾正較為困難，文獻(xiàn)中也少有涉及。本文旨在通過(guò)術(shù)中C形臂影像技術(shù)獲得并比較雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角，進(jìn)而判斷并矯正骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2007至2010年采用閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療的43例單側(cè)脛腓骨中段及中下段骨折患者，傷前無(wú)髖、膝關(guān)節(jié)炎及股骨、脛骨畸形，無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶損傷。男31例，女12例;年齡19～63歲，平均年齡32.4歲。根據(jù)骨折AO分型B型28例，C型15例，閉合骨折30例，開(kāi)放骨折13例，開(kāi)放骨折中GustiloⅠ型8例，Ⅱ型5例。手術(shù)均于傷后1周內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法 髖關(guān)節(jié)在冠狀面處于中立位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。C形臂X射線平行于水平面，觀察膝關(guān)節(jié)側(cè)位影像。旋轉(zhuǎn)股骨遠(yuǎn)端使股骨內(nèi)外后髁皮質(zhì)影像完全重疊。保持肢體位置無(wú)移動(dòng)。C形臂機(jī)旋轉(zhuǎn)90°，此時(shí)C形臂機(jī)及肢體均為前后位觀察位置。C形臂機(jī)移至踝關(guān)節(jié)處并在肢體的矢狀面上旋轉(zhuǎn)使X射線與脛骨長(zhǎng)軸垂直。在肢體的垂直平面上向外側(cè)旋轉(zhuǎn)C形臂機(jī)直至在踝關(guān)節(jié)前后位影像上內(nèi)外側(cè)踝穴與脛距關(guān)節(jié)間隙相等，脛骨遠(yuǎn)段不被外側(cè)的腓骨遮擋，即所謂踝穴位。我們將此時(shí)C形臂機(jī)的旋轉(zhuǎn)角度記錄為健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角。傷側(cè)肢體置于骨科牽引手術(shù)床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，消毒鋪單。閉合復(fù)位擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓插入髓內(nèi)針，近端鎖定。按上述方法確認(rèn)C形臂機(jī)及肢體均為前后位觀察位置。C形臂機(jī)移至踝關(guān)節(jié)處，置于與健側(cè)相同的外旋角度(脛骨扭轉(zhuǎn)角)，并觀察踝關(guān)節(jié)前后位影像。旋轉(zhuǎn)脛骨遠(yuǎn)端直至踝關(guān)節(jié)前后位影像上內(nèi)外側(cè)踝穴與脛距關(guān)節(jié)間隙相等。此時(shí)可以認(rèn)為雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角相等，即傷側(cè)脛骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)位處于可接受范圍內(nèi)。插入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)畸形的CT評(píng)估 術(shù)后CT測(cè)量 患者仰臥于CT掃描床，身體與掃描狐垂直，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直，髕骨處于中立位，膝關(guān)節(jié)處用約束帶固定以防止肢體移動(dòng)。選取脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下至腓骨小頭近端2～10 mm區(qū)域內(nèi)任一平面。測(cè)量參考線為脛骨后緣切線。遠(yuǎn)端參考線為下脛腓聯(lián)合切線的垂直線。遠(yuǎn)端參考線與水平線夾角減去近端參考線與水平線夾角即為脛骨扭轉(zhuǎn)角。計(jì)算兩側(cè)扭轉(zhuǎn)角的差值，大于10°者被視為旋轉(zhuǎn)畸形［1－3］。

2 結(jié)果

傷側(cè)與健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角差值為0～12°，平均(6.6 ±3.4)°;大于10°者2 例(4.7%);小于5°者16 例(37%);5°～10°者 25例(58%);外旋27例(63%);內(nèi)旋者16例(37.2%);傷側(cè)與健側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)已成為脛骨干骨折治療的首選方法。Puloski等［4］采用CT掃描檢查了22例閉合復(fù)位絞鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)治療的脛骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)了從內(nèi)旋15°到外旋22°的畸形范圍，大于10°的旋轉(zhuǎn)畸形出現(xiàn)率位22%。以往文獻(xiàn)似乎低估了術(shù)后旋轉(zhuǎn)畸形的出現(xiàn)率［1，5］，而對(duì)于術(shù)中控制方法更較少涉及。

脛骨扭轉(zhuǎn)角為脛骨近端關(guān)節(jié)面的橫軸線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面橫軸線在冠狀面上的夾角。脛骨旋轉(zhuǎn)的測(cè)量方法可以分為三類(lèi):尸體裸骨測(cè)量、臨床檢查間接評(píng)估、影像學(xué)測(cè)量。裸骨測(cè)量直觀準(zhǔn)確，但不能用于臨床，臨床檢查間接評(píng)估雖然簡(jiǎn)潔無(wú)害，但受主觀因素影響較大而欠準(zhǔn)確。影像學(xué)測(cè)量包括普通X線片測(cè)量和CT測(cè)量。普通X線片測(cè)量復(fù)雜且不準(zhǔn)確，CT測(cè)量法具有準(zhǔn)確方便重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是脛骨旋轉(zhuǎn)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)中對(duì)于骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形的判斷目前尚無(wú)一致公認(rèn)的方法，被推薦用于臨床的大致有觸摸脛骨前嵴及脛骨內(nèi)側(cè)面是否連續(xù)完整;通過(guò)C形臂影像觀察骨折遠(yuǎn)近端皮質(zhì)厚度及髓腔直徑是否相等;皮質(zhì)有否出現(xiàn)“臺(tái)階征”;股骨頭中心、髕骨中心及踝關(guān)節(jié)中心是否處在同一直線上等。但是在C臂監(jiān)視器極其有限的觀察視野中判斷完整的下肢力線似乎很困難，而在膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)這一方法更難以使用。其他方法僅適用于簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于缺乏連續(xù)的骨性標(biāo)志的復(fù)雜骨折則不適用。因而我們?cè)噲D在術(shù)中通過(guò)C形臂影像比較健側(cè)及傷側(cè)脛骨遠(yuǎn)端固有的外旋角度以判斷骨折的旋轉(zhuǎn)對(duì)位，同時(shí)在病例選擇時(shí)排除了簡(jiǎn)單骨折。

根據(jù)脛骨扭轉(zhuǎn)角的定義，術(shù)中C形臂影像中的近端參考標(biāo)志應(yīng)為脛骨后緣切線，遠(yuǎn)端參考應(yīng)為內(nèi)外踝間最寬處的連線。但由于脛骨遠(yuǎn)近端的橫截面均為橢圓形，缺乏可視性的骨性標(biāo)志，這兩條線在術(shù)中的C形臂影像中難以確認(rèn)。膝關(guān)節(jié)90度的屈曲體位是患者在術(shù)中必須保持的位置，在這樣的體位上很容易獲得側(cè)位的股骨后髁皮質(zhì)重疊影像及前后位踝穴位影像。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)的這一方法實(shí)際上是借用了脛骨扭轉(zhuǎn)角的概念后的改良，其前提是假設(shè)患者在沒(méi)有合并關(guān)節(jié)韌帶損傷并被充分麻醉及肌松狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)置于90度屈曲位置并無(wú)外力因素干擾，雙側(cè)脛骨近端相對(duì)于股骨遠(yuǎn)端存在相同的旋轉(zhuǎn)趨向(通常為外旋)及角度。這一點(diǎn)或許是方法設(shè)計(jì)上不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤剑珡男g(shù)后CT掃描結(jié)果看仍然獲得了滿意結(jié)果。

近年來(lái)MIPO技術(shù)已被臨床醫(yī)生廣泛接受并采用，具有與閉合的髓內(nèi)針技術(shù)相似的優(yōu)勢(shì)即:更好的生物力學(xué)環(huán)境、較少的血供干擾、較高的骨折愈合率和較低的感染率，同時(shí)也具有類(lèi)似的缺點(diǎn)即:對(duì)骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)線的判斷和控制較困難。Buckley等［6］報(bào)道采用MIPO技術(shù)治療的脛骨近端骨折有50%的患者存在大于10°遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)畸形。因此，通過(guò)C形臂影像對(duì)脛骨骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)線的判斷控制技術(shù)在MIPO技術(shù)的治療中應(yīng)具有同樣的應(yīng)用價(jià)值。

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