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醫(yī)院病案管理的方法與質(zhì)量提高

2011-04-09 04:49張芙蓉
河北醫(yī)學(xué) 2011年6期
關(guān)鍵詞:病案病歷管理制度

張芙蓉

(河北省承德市醫(yī)學(xué)情報(bào)站,河北 承德 067000)

醫(yī)院病案的管理直接關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療的安全,病案是醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷資料,它客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化和診療過程,是醫(yī)療信息的載體。一份完整的病案,不僅能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況,同時(shí)也是傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)。隨著醫(yī)院管理的現(xiàn)代化進(jìn)程,病案管理更加規(guī)范、科學(xué)和現(xiàn)代化,但由于各種原因,病案管理或多或少存在一些問題。為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,現(xiàn)就如何加強(qiáng)病案管理和提高病案質(zhì)量加以探討。

1 健全病案管理體系

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識病案價(jià)值,高度重視病案管理的重要性。配備具有檔案管理、醫(yī)學(xué)知識、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和計(jì)算機(jī)操作等知識的病案管理人員,建立高素質(zhì)管理隊(duì)伍,按照科學(xué)和現(xiàn)代化管理的要求對病案實(shí)行規(guī)范管理,制定病案回收、登記、歸檔、借閱等各項(xiàng)管理制度,貫徹落實(shí)責(zé)任制管理方案。

2 強(qiáng)化病案質(zhì)量的監(jiān)控

2.1 嚴(yán)把病案書寫關(guān):有些醫(yī)師書寫質(zhì)量不高,如病程記錄簡單、字跡潦草、醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范、病人病案首頁和出院記錄書寫不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成等,影響病案參考價(jià)值及學(xué)術(shù)價(jià)值。強(qiáng)調(diào)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學(xué)理論和病案書寫規(guī)范,成立病案質(zhì)量管理小組,完善院科兩級質(zhì)量檢查,科室配備質(zhì)控員,科主任、質(zhì)控小組對本科室病案嚴(yán)格把關(guān),杜絕不合格的病歷,對出院病案做到住院醫(yī)生自查,主治醫(yī)師審閱,科主任、護(hù)士長最后質(zhì)控的“三把關(guān)”。制定病案質(zhì)量的評定標(biāo)準(zhǔn),定期對臨床科室進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量評比,業(yè)務(wù)查房抽查病歷,由醫(yī)務(wù)科或科主任進(jìn)行講評,及時(shí)糾正錯(cuò)漏現(xiàn)象。

2.2 發(fā)揮病案管理專業(yè)人員作用:開展職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)教育和崗位再教育,不斷更新知識。病案管理實(shí)行以微機(jī)管理為主,手工操作為輔,開發(fā)多功能查詢系統(tǒng),更方便臨床和病歷查閱。

2.3 病案管理制度要落實(shí):要嚴(yán)格病案的管理制度,管理制度不能流于形式,落實(shí)不嚴(yán)。出院病歷不能按時(shí)上繳,領(lǐng)導(dǎo)層考核處罰力度不夠。借閱和復(fù)印病歷把關(guān)不嚴(yán),出現(xiàn)借閱病歷長期未還和未出院病人的檢驗(yàn)報(bào)告在責(zé)任醫(yī)師同意下在院外復(fù)印現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加大末及時(shí)上繳出院病歷的處罰力度。嚴(yán)把借閱和復(fù)印病歷關(guān),制定嚴(yán)格的借閱歸還和復(fù)印制度,建立一套完整的病案借閱制度,查閱病案必須在病案室內(nèi)。外來人員應(yīng)持有關(guān)證件并經(jīng)醫(yī)教科審批后方可摘抄、復(fù)印。強(qiáng)調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。健全借閱、歸還、調(diào)譴、復(fù)印等各種登記本,確保病案無泄密、無流失。

3 運(yùn)用現(xiàn)代化管理手段完善病案管理

3.1 加大硬件的投入:建立規(guī)范的病案室、病案庫,增設(shè)醫(yī)務(wù)人員討論、分析、參閱病案的閱覽室,設(shè)立病人、患者家屬、醫(yī)療保險(xiǎn)人員、公、檢、法單位等查閱咨詢、復(fù)印病歷來訪人員的接待室。

3.2 加快病案管理系統(tǒng)軟件升級改造:將單機(jī)版設(shè)置一接口與醫(yī)院的局域網(wǎng)聯(lián)結(jié),實(shí)行信息整合,實(shí)現(xiàn)資源共享。

3.3 推行電子病案:將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案完全電子化,實(shí)行電子貯存、查詢、統(tǒng)汁、數(shù)據(jù)交換等。實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析的自動(dòng)化。特別是電子計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代通訊等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用,使病案管理工作不斷創(chuàng)新,病案管理正在朝病案文獻(xiàn)縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化方向發(fā)展。

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