谷效斌

(河南省三門(mén)峽市第三人民醫(yī)院外二科， 河南 三門(mén)峽 472143)

分叉自鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療肱骨多段骨折

谷效斌

(河南省三門(mén)峽市第三人民醫(yī)院外二科， 河南 三門(mén)峽 472143)

目的：探討分叉自鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療肱骨多段骨折的療效。方法：采用分叉式髓內(nèi)釘治療34例。結(jié)果：33例獲得隨訪(fǎng)，另1例為外籍患者。切口均I/甲，骨愈合時(shí)間為3－7個(gè)月(平均4個(gè)月)，無(wú)橈神經(jīng)損傷及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論：分叉式交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干多段骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)血運(yùn)影響較小，利于骨折愈合的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效較好。

分叉自鎖髓內(nèi)釘; 肱 骨; 多段骨折

Bifurcation self－locking intramedullary nail; Humerus; Multiple fractures

我科自2002年3月至2004年3月采用肱骨分叉式自鎖髓內(nèi)釘(Bifurcation self－locking intramedullary nail，BLIN)治療34例肱骨干多段骨折，均取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：全組34例，男25例，女9例，年齡24－57歲，平均35.5歲，手術(shù)時(shí)間為傷后2h－17d，閉合性骨折27例，開(kāi)放性骨折7例。術(shù)前2例合并橈神經(jīng)損傷癥狀。致傷原因：車(chē)禍傷24例，摔傷5例，砸傷3例，墜落傷2例，合并同側(cè)尺橈骨骨折1例。左側(cè)13例，右側(cè)21例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：拍健側(cè)1∶1比例的肱骨全長(zhǎng)片，測(cè)量髓腔直徑及所需髓釘?shù)拈L(zhǎng)度。髓腔直徑7mm以上為適應(yīng)癥，釘長(zhǎng)為大結(jié)節(jié)至鷹嘴窩上方2.0cm為標(biāo)準(zhǔn);選合適的髓內(nèi)釘。因無(wú)法應(yīng)用止血帶，術(shù)前備電刀。

1.3 手術(shù)方法：病人平臥手術(shù)臺(tái)，采用神經(jīng)阻滯或氣管插管全麻，術(shù)區(qū)2%碘酊、75%酒精消毒，鋪無(wú)菌巾單。以骨折為中心外側(cè)切口，沿肱肌和肱橈肌間隙進(jìn)入，切口大小依骨折情況而定，探察并處理橈神經(jīng)及血管損傷，采用有限剝離，能夠持骨復(fù)位即可。肘后側(cè)切口，于肱骨鷹嘴窩上劈開(kāi)肱三頭肌(腱)，長(zhǎng)約5－7cm，顯露鷹嘴窩及近端肱骨，鷹嘴窩近側(cè)2.5cm鉆孔，擴(kuò)至1cm寬，2cm長(zhǎng)。打通髓腔，插入導(dǎo)針至髓腔。新鮮骨折一般不需擴(kuò)髓，對(duì)髓腔較窄的骨折用軟軸髓腔銼擴(kuò)髓，從直徑7mm開(kāi)始，每次增加0.5mm至合適直徑為止。選用合適長(zhǎng)度及直徑的BLIN，釘體沿導(dǎo)針插入髓腔，髓釘通過(guò)骨折線(xiàn)后取出導(dǎo)針。繼續(xù)將釘體插入。首先復(fù)位遠(yuǎn)側(cè)骨折，釘?shù)竭_(dá)近側(cè)骨折附近后復(fù)位近側(cè)段骨折，繼續(xù)打入至肱骨頭下2－3cm為止。插入過(guò)程中依骨脊為標(biāo)志復(fù)位并維持復(fù)位，避免骨折斷端分離、旋轉(zhuǎn)及軟組織嵌入。釘尾應(yīng)置入骨皮質(zhì)下0.5cm置入內(nèi)心，擰入螺栓，使內(nèi)心遠(yuǎn)端分葉從釘體遠(yuǎn)端兩側(cè)橢圓孔中頂出，支撐髓腔內(nèi)壁，完成骨折近斷交鎖。對(duì)骨折端分離者向近端擊退髓釘，使骨折斷端緊密嵌插，對(duì)粉碎骨折維持長(zhǎng)度即可。擰入釘尾封閉螺釘，安放針尾防脫、防旋固定螺釘、螺母。清查紗布敷料無(wú)誤，無(wú)活動(dòng)性出血后依次縫合切口。

2 結(jié)果

本組術(shù)后X線(xiàn)檢查顯示骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，無(wú)骨折分離或旋轉(zhuǎn)。所有病例切口均I/甲愈合，無(wú)感染發(fā)生。33例獲得隨訪(fǎng)，1例為外地打工患者，失訪(fǎng)。骨折愈合時(shí)間3－7月，平均4月，無(wú)橈神經(jīng)損傷及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷癥狀2例，術(shù)中探察為神經(jīng)挫傷，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療3個(gè)月后恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)美國(guó)Michael Reese醫(yī)療中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評(píng)估，優(yōu)(80－100分)27例，良(70－79分)5例，可(60－69分)1例，差(59分以下)0例。優(yōu)良率94.1%，肘關(guān)節(jié)功能基本正常。

3 討論

3.1 肱骨干骨折是臨床上較常見(jiàn)的一種骨折，約占全身骨折總數(shù)的1.2%［2］。手術(shù)治療肱骨多段骨折可選用鋼板作內(nèi)固定，釘板系統(tǒng)固定具有抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性，固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，相比較而言其對(duì)手術(shù)操作要求高，AO治療原則選用鋼板至少為骨直徑的4－5倍，即至少選用1枚長(zhǎng)鋼板、2枚長(zhǎng)6孔或8孔鋼板，置入時(shí)須切口長(zhǎng)、骨膜剝離廣泛。肱骨多段骨折致傷為高能量損傷，軟組織鏈損傷已經(jīng)較重，長(zhǎng)切口的廣泛剝離，相應(yīng)的軟組織結(jié)構(gòu)破壞將進(jìn)一步加重，影響骨端血運(yùn)，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間或增加骨不愈合幾率;鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大、感染等并發(fā)癥多，特別是橈神經(jīng)損傷，可達(dá)16%［3］、15.6%［4］; 經(jīng)驗(yàn)告訴我們二次手術(shù)取鋼板時(shí)術(shù)野內(nèi)瘢痕增生，更易損傷橈神經(jīng)。骨髓炎的發(fā)生率為6.9%［3］。在當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后果可不好收拾。

3.2 近年來(lái)AO組織提出骨折內(nèi)固定BO(Bio-logical Osteosynthesis)新理念。分叉自鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)小切口有限顯露骨折端，少剝離甚至不剝離骨膜，軟組織鏈損傷少，最大限度的減少骨折部位的血運(yùn)循環(huán)干擾，有利于骨折的愈合，有利于早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。BLIN釘治療肱骨多段骨折符合現(xiàn)代生物學(xué)固定的微創(chuàng)觀點(diǎn)。

3.3 BLIN釘作為一種新型靜力型空心自鎖釘，其手術(shù)適應(yīng)癥：可適用于自鷹嘴窩上4cm至肱骨外科頸下2cm段固定范圍內(nèi)在任何部位、類(lèi)型的肱骨骨折。楊桂姣等［5］研究發(fā)現(xiàn)肱骨髓腔解剖特點(diǎn)為上部較粗，中部以下漸變細(xì)呈三角形，狹部區(qū)位于肱骨中下部，長(zhǎng)約4－5cm至髁上2cm處直徑幾乎不變。因此與髓腔緊密接觸的髓釘近段出現(xiàn)分叉則增粗了釘圍，增加了髓釘與髓腔的接觸，手術(shù)中插入髓腔后通過(guò)內(nèi)芯的分叉頂出釘體遠(yuǎn)端自鎖。內(nèi)芯的分叉頂出支撐力強(qiáng)大，固定牢靠，收回容易。具有強(qiáng)大的抗擠壓分離、抗旋轉(zhuǎn)能力，起到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)鎖效果。關(guān)于開(kāi)放性損傷，本組開(kāi)放性骨折I度損傷均甲級(jí)愈合，筆者認(rèn)為I度開(kāi)放性骨折不是手術(shù)的禁忌癥，Ⅱ度、Ⅲ度開(kāi)放性骨折慎用。

3.4 BLIN釘治療肱骨多段骨折注意事項(xiàng)：①肱骨下端骨質(zhì)較硬，鉆孔較困難，釘最好為插入，使用暴力擊入則易導(dǎo)致劈裂骨折;②合并橈神經(jīng)損傷或橈神經(jīng)溝部位骨折最好切開(kāi)探查保護(hù)神經(jīng);③術(shù)中注重有限剝離，盡可能的保護(hù)軟組織鏈，減少血供再次過(guò)度破壞;④骨不連或＞3周的陳舊性骨折須自體髂骨或同種異體骨植骨;⑤術(shù)后石膏托外固定，早期行上臂肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，4周后去石膏托開(kāi)始肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)無(wú)痛性功能鍛煉f因?yàn)殡殴瞧べ|(zhì)較薄，過(guò)度擴(kuò)髓導(dǎo)致血運(yùn)破壞及骨質(zhì)強(qiáng)度減弱盡量不;⑥擴(kuò)髓或少擴(kuò)髓;⑦安裝髓內(nèi)針應(yīng)保證髓腔內(nèi)徑最窄處有2.5cm接觸，目前因釘?shù)钠跀嗔讯鸩l(fā)癥雖然很少，但仍有存在。髓內(nèi)釘并非用于長(zhǎng)期承受大的載荷，所有病人應(yīng)注意避免過(guò)大負(fù)荷，如骨痂形成前應(yīng)使用支具固定。應(yīng)避免提升重物超過(guò)膝以上水平和肘關(guān)節(jié)的過(guò)分旋轉(zhuǎn)之類(lèi)的活動(dòng)。

［1］ 戴戎.肩部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.401－403.

［2］ Court Brown CM，Caesar B.Epidemiology of adult fracture：a review［J］.Injury，2006，8：691 －697.

［3］ Hall JR RF，Pankovich AM.Ender nailing of acute fractures of the humerus［J］.Bone Joint Surg，1987，69 － A(1)：58 －63.

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［5］ 楊桂姣，高雨仁.肱骨脛骨骨髓腔的應(yīng)用解剖［J］.解剖學(xué)雜志，1992，1：3 －5.

The App lication of Bifurcation Self-locking Intramedullary Nail System in the Treatment of M ultip le Fractures of the Humerus

GU Xiaobin
(The Third People＇s Hospital of Sanmenxia，Henan Sanmenxia472143，China)

Objective：To study the application of bifurcation self－locking intramedullary nail system in the treatment ofmultiple fractures of the humerus.M ethod：The bifurcation of intramedullary nail for the treatment of 34 cases.Result：33 patientswere followed up.For one case was foreign patient.Knife －edge all I/A bone healing timewas3 － 7months(average of4months).There＇s no radial nerve damage or fracture fixation，or other complications.Conclusion：Bifurcated intramedullary nailing of humeral shaft fractureswith the surgical procedure ismore simple，less impact on blood supply.It＇s effective.

B

10.3969/j.issn.1006-6233.2011.06.012

1006-6233(2011)06-0743-03