郭春明， 張長椿

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院麻醉科， 廣東 汕頭 515031)

術(shù)后疼痛會對病人產(chǎn)生十分不利的影響，術(shù)后鎮(zhèn) 痛減輕或防止了機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，有利病人術(shù)后恢復(fù)過程。按傳統(tǒng)的方法，使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行疼痛治療，常存在用藥不足或劑量過大的危險(xiǎn)，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵的使用，在一定程度上避免了臨床用藥的盲目性。我院自1997年廣泛開展術(shù)后鎮(zhèn)痛以來，每年約5000個(gè)患者使用了鎮(zhèn)痛泵，提高了麻醉質(zhì)量和圍術(shù)后期病人的安全性和生活質(zhì)量，但仍有不少患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，現(xiàn)將我院術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的原因及對策做以下分析。

1 術(shù)后鎮(zhèn)痛不全的原因

1.1 認(rèn)識錯(cuò)誤：有不少患者及家屬存在對術(shù)后鎮(zhèn)痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥對身體有不少副作用，不利于術(shù)后恢復(fù)，忍受疼痛比忍受鎮(zhèn)痛藥物所帶來的副作用要好些，有意識地少用鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全。

1.2 鎮(zhèn)痛泵的選擇：我科有二種鎮(zhèn)痛泵，一種為一次性簡易彈力鎮(zhèn)痛泵，容量270mL，速率2mL/h，自控給液劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15min，別一種為美國百特微電腦AP－PCAⅡ型鎮(zhèn)痛泵，此型PCA泵功能齊全，可自行設(shè)置負(fù)荷劑量、背景劑量、PCEA量、鎖定時(shí)間等，可用于各種途徑的自控止痛。是真正意義上的按需鎮(zhèn)痛和患者自控鎮(zhèn)痛。我們曾將二種鎮(zhèn)痛泵作了比較，結(jié)論為電子PCA泵比一次性鎮(zhèn)痛泵優(yōu)越，符合安全有效的用藥原則，在一定程度上避免了用藥不足或劑量較大的危險(xiǎn)，鎮(zhèn)痛效果較好，應(yīng)激反應(yīng)較少，鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較少。雖然電子PCA泵有很多優(yōu)點(diǎn)，但我科目前很少使用，原因有電子PCA泵數(shù)量較少，攜帶不方便，需使用電池，常因管道阻塞、電量不足等原因而報(bào)警，管理較麻煩等。我科目前大多使用一次性PCA泵。

1.3 鎮(zhèn)痛方法的選擇：我科常用的鎮(zhèn)痛方法有硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛。我們的體會是單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛常出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳，硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)具有用藥量較少，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA，更優(yōu)于硬膜外單次注藥鎮(zhèn)痛，副作用較少，是我科最常使用的鎮(zhèn)痛方法。

1.4 疼痛藥物的選擇：硬膜外鎮(zhèn)痛既可選用羅哌卡因等局麻藥，也可選用嗎啡類藥物，而局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，這個(gè)配方的鎮(zhèn)痛效果最好，然而有時(shí)需取消其中一種藥物(如局麻藥可以引起低血壓，而阿片類藥會引起瘙癢)，之后再調(diào)整余下藥物的劑量。我們的體會是單純用嗎啡效果好于單純用羅哌卡因。靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥為主，其次為非甾體類抗炎藥，NMDA受體拮抗藥等，我們常用的藥有曲馬多、可塞風(fēng)、噴他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，我們的體會是芬太尼和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較佳，而舒芬太尼和等劑量的芬太尼相比，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果更為完善，其鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于芬太尼，而呼吸抑制、嘔吐等并發(fā)癥比芬太尼弱。目前聯(lián)合用藥備受關(guān)注，應(yīng)用平衡鎮(zhèn)痛法減少某一藥物的用量，減少其副作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。疼痛藥物選擇不當(dāng)常導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全。

1.5 導(dǎo)管或設(shè)備原因：PCEA因硬膜外導(dǎo)管原因致鎮(zhèn)痛不全很常見，最常見的為硬膜外導(dǎo)管從硬膜外腔脫出，其次為硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵接頭處脫落，硬膜外管阻塞較少見。PCIA常見于靜脈留置針堵塞;誤將一次性PCA泵管道夾閉;靜脈泵接三通接頭時(shí)誤將鎮(zhèn)痛泵通路關(guān)閉，PCA泵故障、鎮(zhèn)痛損壞等均影響鎮(zhèn)痛效果。

1.6 因出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥而停用鎮(zhèn)痛泵：①術(shù)后惡心嘔吐是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見的并發(fā)癥之一。②幾乎所有阿片類藥經(jīng)硬膜外腔注射均可出現(xiàn)皮膚瘙癢。③術(shù)后鎮(zhèn)痛低血壓(局麻藥可引起低血壓)。④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜。⑤尿潴留。使用阿片類藥物較易出現(xiàn)呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和尿潴留。病房醫(yī)護(hù)人員或患者家屬常因出現(xiàn)上述并發(fā)癥而停用鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛不全。

1.7 管理欠規(guī)范、處理不及時(shí)：我們常出現(xiàn)的問題為術(shù)后給患者接上鎮(zhèn)痛泵后沒有向患者及家屬講清楚鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項(xiàng)，沒有經(jīng)常巡訪病人，沒有向患者留下聯(lián)系方式，當(dāng)患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或鎮(zhèn)痛并發(fā)癥時(shí)沒有及時(shí)處理。

2 鎮(zhèn)痛不全的防范對策

2.1 糾正錯(cuò)誤認(rèn)識，糾正患者能忍則忍、鎮(zhèn)痛藥對身體有害的觀念。術(shù)前向患者講明術(shù)后鎮(zhèn)痛對病人轉(zhuǎn)歸的改善，如改善心肌缺血，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少靜脈血拴形成，縮短住院時(shí)間，爭取患者及家屬的配合。

2.2 盡量選用微電腦病人自控鎮(zhèn)痛泵，對年老體弱，病情較重，體質(zhì)較差等患者更應(yīng)選用電子PCA泵。

2.3 盡量使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)。我科術(shù)后鎮(zhèn)痛70%以上為PCEA，它具有用藥量少，止痛效果可靠，術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)硬膜外穿刺或置管疑有硬脊膜較大損傷，或硬膜外阻滯效果欠佳時(shí)應(yīng)選用靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。盡量別選用單次硬膜外注藥鎮(zhèn)痛。

2.4 鎮(zhèn)痛藥物的選擇。在PCEA中，中小手術(shù)、體質(zhì)較差者可以單純使用嗎啡鎮(zhèn)痛，較大型手術(shù)、體質(zhì)較好者可選用嗎啡十羅哌卡因鎮(zhèn)痛。在PCIA中鎮(zhèn)痛藥以阿片類為主，我們常選用舒芬太尼，也可以合用其它藥物，選擇時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌，與藥物的相互作用。

2.5 防范導(dǎo)管或設(shè)備原因?qū)е碌逆?zhèn)痛不全：①預(yù)防硬膜外導(dǎo)管脫出硬膜外腔的措施為將硬膜外導(dǎo)管留置在硬膜外腔約6cm，用6×7cm的小敷貼固定后，再用8×25cm的手術(shù)薄膜固定，同時(shí)交代患者及家屬注意保護(hù)。②我們將硬膜外導(dǎo)管與鎮(zhèn)痛泵接頭處用膠布固定，外包一敷料紗，再用膠布固定，能有效防止硬膜外導(dǎo)管從鎮(zhèn)痛泵接頭處脫落。③硬膜外導(dǎo)管阻塞時(shí)，可用5mL注射器經(jīng)硬膜外導(dǎo)管用力推注生理鹽水，若無效則邊推注邊慢慢拔硬膜外導(dǎo)管，一般能解除阻塞，若估計(jì)硬膜外導(dǎo)管已退出硬膜外腔則改為靜脈泵鎮(zhèn)痛。④PCIA鎮(zhèn)痛時(shí)，PCA泵和靜脈留置針的連接最好使用肝素帽而不用三通接頭，同時(shí)交代患者不要把PCA泵管道夾閉，若靜脈留置針阻塞或脫落，則重新留置。⑤PCA泵故障或損壞，則設(shè)法解除故障或重新?lián)Q一鎮(zhèn)痛泵。

2.6 防治術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥：①惡心嘔吐：術(shù)后預(yù)防性用藥較嘔吐發(fā)生再處理效果好，我們常在手術(shù)畢前輸注阿扎司瓊10mg，將適量欣貝等止嘔藥加入PCA泵中，出現(xiàn)嘔吐時(shí)再追加止嘔藥。②皮膚瘙癢：我們將5mg地塞米松注入硬膜外腔，再將5mg地塞米松注入鎮(zhèn)痛泵中持續(xù)給藥，對嗎啡所致的瘙癢有明顯效果，若經(jīng)處理癥狀無好轉(zhuǎn)，可將PCA泵中的嗎啡改為局麻藥。③術(shù)后鎮(zhèn)痛低血壓：血壓下降常見于使用局麻藥的硬膜外鎮(zhèn)痛，因血管擴(kuò)張效應(yīng)而加劇有效血容量不足，容量治療是糾正低血壓的有效措施，必要時(shí)使用血管活性藥物，我們對年老體弱、血容量不足或出血較多、中小手術(shù)者，PCEA鎮(zhèn)痛藥以嗎啡為主。④呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜：PCEA呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率明顯低于PCIA，故應(yīng)盡量選用PCEA，并于術(shù)中予以負(fù)荷劑量，以便觀察。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)病人的體質(zhì)選用合適的鎮(zhèn)痛藥和劑量，一旦發(fā)生呼吸抑制或過度鎮(zhèn)靜，予以吸氧，保持呼吸道通暢，暫停使用PCA泵，給予納洛酮、佳蘇侖等拮抗藥。⑤尿潴留：可予以留置尿管。

2.7 經(jīng)常隨訪，及時(shí)處理：術(shù)后鎮(zhèn)痛要經(jīng)常隨訪，可留下手機(jī)號碼以方便患者家屬隨時(shí)聯(lián)系，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和及時(shí)處理，絕大部分鎮(zhèn)痛不全能夠補(bǔ)救。如PCEA鎮(zhèn)痛不全可以追加一個(gè)負(fù)荷量，調(diào)大鎮(zhèn)痛藥劑量或加用局麻藥，若效果仍欠佳，可加用一微電腦病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。如PCIA鎮(zhèn)痛不全，可以采取合用藥方式。