劉春秀,王 輝

(1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,山東濟(jì)寧 272111;2.濟(jì)寧口腔醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272000)

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一。處理鼻出血的關(guān)鍵在于明確出血部位,出血原因,這樣既可有效止血,又可減少患者的痛苦。傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞止血方法有時(shí)難以奏效。盲目、反復(fù)填塞對(duì)鼻腔黏膜損傷大,黏膜糜爛、擦傷造成新的出血,因出血原因未能針對(duì)性處理,抽出填塞物后容易再出血。后鼻孔填塞時(shí)需經(jīng)口導(dǎo)引絲線,填塞物較多,患者往往頭痛較嚴(yán)重,難以進(jìn)食,填塞過(guò)程中身體狀況急劇下降,尤其是心肺功能較差的老年病人,很難耐受,死亡率較高。若出血原因?yàn)楸乔槐茄什磕[瘤所致,易漏診延誤病情,盲目操作致瘤體大出血,易危及生命,易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

鼻內(nèi)鏡下診治鼻出血?jiǎng)t具有視野清晰、創(chuàng)傷小、止血迅速、患者痛苦小的特點(diǎn)?？刹捎镁致?半坐位)或全麻氣管插管。鼻內(nèi)鏡下吸凈鼻腔內(nèi)血凝塊,置入浸有 1%地卡因和1‰腎上腺素溶液的棉片(濕而不滴),表面麻醉鼻腔 3次,重點(diǎn)收斂麻醉篩前動(dòng)脈,蝶腭動(dòng)脈,篩后動(dòng)脈,由外而內(nèi)取出棉片。易出血部位由多到少依次為利特爾區(qū)、鼻中隔偏曲處、下甲后端吳氏靜脈叢、篩前動(dòng)脈、嗅裂區(qū),鼻中隔中后端。單純鼻甲出血較少見(jiàn),多為盲目前鼻孔填塞時(shí)槍狀鑷擦傷或血管瘤(較少見(jiàn),如為血管瘤,應(yīng)明確范圍,充分討論后再行手術(shù),介入或其他治療)。對(duì)于已行鼻腔填塞者,由外而內(nèi)邊抽填塞物邊收斂麻醉,出血處先用棉片壓迫麻醉止血,直至原鼻腔填塞物完全抽出為止。鼻內(nèi)鏡下若出血停止,可查找鼻黏膜明顯充血糜爛處,或呈乳頭樣、粟粒樣等不同形態(tài)的黏膜凸起,以吸引頭輕觸之,或棉片輕輕擦拭,若出血,可確定出血部位。按由前向后,由下而上順序查找,避免遺漏。對(duì)于活動(dòng)性出血者,邊吸引邊按血流方向查找出血點(diǎn)。找到出血點(diǎn)時(shí)用雙極電凝夾持止血,對(duì)搏動(dòng)性出血較劇者,將棉片壓至出血部位,邊暴露邊凝固,徹底止血后,根據(jù)出血面積及出血點(diǎn)多少等可不填塞,或填塞膠原蛋白海綿、止血紗布等可吸收止血材料。雙極電凝難以觸及出血部位時(shí)可用扁桃體麻醉針滴入福愛(ài)樂(lè)膠止血。嚴(yán)重出血或合并其他病情出血難以短時(shí)間控制者可考慮膨脹海綿壓迫填塞(鼻內(nèi)鏡下微填塞位置明確,損傷小,效果好)。鼻中隔偏曲導(dǎo)致出血者,如鼻中隔黏膜良好,應(yīng)當(dāng)矯正偏曲,鼻腔鼻咽部腫瘤致出血者,應(yīng)取活檢,病理診斷明確后行手術(shù)或放、化療。

曾遇鼻咽癌所致鼻出血病例:患者 52歲,男性,鼻出血病人,鼻腔填塞后反復(fù)滲血,至我院就診,局麻下行鼻內(nèi)鏡下探查術(shù),用浸有 1%地卡因和 1‰腎上腺素溶液的棉片麻醉收斂鼻腔時(shí),病人突然出血?jiǎng)×?窒息,彎形喉鏡下發(fā)現(xiàn)喉頭大血凝塊阻塞,迅速清除,急行氣管插管,全麻下探查鼻腔發(fā)現(xiàn)鼻咽部有表面不平新生物,出血迅猛,廣泛滲血,急先后行鼻咽、鼻腔、口腔及下咽填塞,輸全血 4單位后仍少量滲血,麻醉帶管狀態(tài)下送至重癥監(jiān)護(hù)室(家屬隱瞞病史,患者不知情,再與患者家屬溝通,訴有鼻咽癌病史),第二日患者家屬放棄治療。由此深感全麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔探查+止血術(shù)更為安全,病情允許,術(shù)前應(yīng)常規(guī)備血。開(kāi)展 46例手術(shù)中,除 2例鼻中隔偏曲患者當(dāng)時(shí)未矯正偏曲(黏膜糜爛較重,不適合),術(shù)后有少許滲血,1例因鼻咽癌所致放棄治療,其余效果良好。