韓玉娥 高穎 丁秋菊

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北保定 071000）

微創(chuàng)治療難治性輸尿管結(jié)石圍手術(shù)期的護(hù)理

韓玉娥 高穎 丁秋菊

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，河北保定 071000）

目的探討MPCNL聯(lián)合URL治療難治性（L4～5水平）輸尿管結(jié)石的護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療L4～5水平輸尿管結(jié)石60例的護(hù)理經(jīng)過(guò)。結(jié)果60例患者中，45例通過(guò)一次手術(shù)將結(jié)石完全清除；10例術(shù)后殘留結(jié)石較?。ǎ?.5 cm），2周后給予體外沖擊波碎石；5例通過(guò)二次手術(shù)將結(jié)石取凈。結(jié)論對(duì)于L4～5水平輸尿管結(jié)石患者圍手術(shù)期采取積極有效的護(hù)理措施，可明顯增加患者對(duì)手術(shù)的適應(yīng)性及耐受力，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡 輸尿管鏡 輸尿管結(jié)石 護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）因其手術(shù)損傷小、患者痛苦小，越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞，并已成為治療泌尿系結(jié)石不可或缺的方法。但L4～5水平輸尿管結(jié)石為MPCNL手術(shù)的難點(diǎn)［1］，臨床上處理起來(lái)比較棘手，同時(shí)也對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理工作提出了更高的要求。筆者總結(jié)了我院2009年9～12月MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡（URL）治療60例L4～5水平輸尿管結(jié)石患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9～12月我院收治的L4～5水平輸尿管結(jié)石患者60例。男35例，女25例，年齡30～62歲，平均46歲。左側(cè)40例，右側(cè)20例；12例合并高血壓，8例合并糖尿病，1例同時(shí)合并高血壓及糖尿病。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡處理L4～5水平輸尿管結(jié)石?；颊呷〗厥?，輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，啟動(dòng)氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎沖出，若結(jié)石上移至腎內(nèi)，患者再取俯臥位，根據(jù)結(jié)石大小及位置，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行碎石，最終將結(jié)石清除。術(shù)后1～2 d內(nèi)復(fù)查KUB，觀察結(jié)石殘余情況。

1.3 結(jié)果 本組60例患者均成功實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)石。其中，45例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，此時(shí)可夾閉腎造瘺管，24～48 h后如尿液顏色轉(zhuǎn)清，體溫正常，無(wú)不適癥狀即可拔除。腎造瘺管一般需留置3～5 d，拔出腎造瘺管5～7 d后可將雙“J”管及尿管一并拔出；10例術(shù)后復(fù)查KUB仍有結(jié)石殘留，但殘留結(jié)石較小，留置雙“J”管行體外沖擊波碎石（ESWL）3次后將結(jié)石完全清除；5例術(shù)后復(fù)查殘留結(jié)石較大，二次手術(shù)將結(jié)石清除。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) MPCNL和URL是一種新的治療技術(shù)，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏了解，均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理，巡回護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同的心理特點(diǎn)，向患者講解有關(guān)MPCNL的必要性、先進(jìn)性及安全性，解除患者的心理壓力，積極配合手術(shù)。對(duì)于術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥如術(shù)后出血，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)解釋，同時(shí)可以采用座談的形式，邀請(qǐng)已行手術(shù)的患者談?wù)勊麄兊那猩砀惺?，讓患者充分了解此次手術(shù)的全過(guò)程，保證患者能更好地配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，以達(dá)到最好的手術(shù)效果，使并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 L4～5水平輸尿管結(jié)石因其位置的特殊性，往往手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，故對(duì)護(hù)理方面的術(shù)前準(zhǔn)備提出了更高的要求。

2.2.1 防止術(shù)中、術(shù)后出血 造成術(shù)中、術(shù)后出血的一個(gè)重要因素是血壓不穩(wěn)定，術(shù)前未能將血壓控制在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。術(shù)前血壓應(yīng)控制在140／90 mm Hg以下，同時(shí)，術(shù)前24 h、6 h、1 h均應(yīng)測(cè)量血壓，以保證血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。若在此期間發(fā)現(xiàn)血壓水平較高或者血壓波動(dòng)較大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的降壓措施。對(duì)一些術(shù)前出現(xiàn)焦慮的患者，往往術(shù)日晨血壓處于較高水平，鑒于此種情況，術(shù)前晚可給予少量鎮(zhèn)靜藥物，以消除患者的焦慮癥狀，為次日的手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。本組術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)大出血。

2.2.2 預(yù)防術(shù)后感染高熱 造成術(shù)后發(fā)生感染高熱的最重要原因是術(shù)前血糖控制不佳，一般情況下，空腹血糖應(yīng)控制在8.3 mmol／L以下。這就要求護(hù)理上積極協(xié)助醫(yī)生將患者血糖控制在手術(shù)要求的最佳范圍內(nèi)。術(shù)前應(yīng)用胰島素控制血糖，同時(shí)監(jiān)測(cè)三餐前后血糖及尿糖的變化，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，并配合合理的膳食，使血糖穩(wěn)定在最佳手術(shù)適應(yīng)范圍內(nèi)，從而降低術(shù)后感染高熱發(fā)生率。

2.2.3 體位訓(xùn)練 因患者術(shù)中可能需多次變換體位，這樣對(duì)患者的呼吸功能要求較高，因此，術(shù)前的體位訓(xùn)練尤為重要。讓患者模擬術(shù)中體位進(jìn)行訓(xùn)練，可提高患者的耐受力，有效防止因術(shù)中變換體位等因素所造成的呼吸窘迫。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 病人返回病房后應(yīng)臥床休息2～3 d，至尿顏色轉(zhuǎn)清，注意觀察生命體征變化及有無(wú)腹痛、腹脹等不適。（1）腎造瘺管的護(hù)理：一般術(shù)后2～3 d保持引流通暢，待尿液逐漸轉(zhuǎn)清、病人體溫恢復(fù)正常，即可拔除腎造瘺管，術(shù)后如果腎造瘺管引流出持續(xù)性血尿或病人發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)延遲拔管，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，可適當(dāng)應(yīng)用解痙劑或止痛藥物；（2）雙“J”管的護(hù)理：雙“J”管一般留置2～4周后拔除，置管期間如出現(xiàn)血尿，一般是由于管道摩擦黏膜引起，如果出血量不多，無(wú)需特殊處理。囑患者多飲水，同時(shí)減少活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)，以免加大出血。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)出血的護(hù)理 （1）囑患者絕對(duì)臥床，并反復(fù)向家屬交代出血的嚴(yán)重性，以引起患者及家屬重視，更好地配合醫(yī)護(hù)工作；（2）對(duì)于出血量大者，應(yīng)立即建立雙液路，靜脈快速滴注液體，盡量補(bǔ)充血容量，同時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)各個(gè)指標(biāo)的變化情況。此外，連續(xù)檢查兩次血細(xì)胞分析，觀察血紅蛋白的變化，然后根據(jù)血紅蛋白的變化，決定下一步的處理措施。若血紅蛋白仍持續(xù)下降，應(yīng)緊急聯(lián)系介入在數(shù)字減影血管造影及CT三維重建的協(xié)助下通過(guò)明膠海綿超選擇性栓塞出血血管。據(jù)報(bào)道［2］，應(yīng)用明膠海綿超選擇性栓塞出血血管被認(rèn)為是MPCNL并發(fā)出血治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。若血紅蛋白不再下降，則說(shuō)明目前治療有效，維持目前各種處理措施，此外還應(yīng)通知血庫(kù)備同型血細(xì)胞，防止出現(xiàn)意外情況；（3）對(duì)于出血量不大者，若為腎造瘺管內(nèi)出血，可通過(guò)夾閉腎造瘺管，以增加腎盂內(nèi)壓力的方法止血。與此同時(shí)，應(yīng)密切觀察造瘺管及尿管是否通暢，若不通暢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，以采取相應(yīng)措施，防止血凝塊阻塞尿管及造瘺管所引起的感染等其它并發(fā)癥的發(fā)生。此外，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的患者，術(shù)后應(yīng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，并密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)的變化，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者多飲水，定時(shí)排尿，避免憋尿和用力排尿，防止尿液返流引起腰痛不適和尿路感染；若患者輸尿管內(nèi)保留雙J管，則應(yīng)避免腰部劇烈活動(dòng)，以防雙J管移位、脫落。部分患者可能出現(xiàn)腰部脹痛、尿頻、尿急、血尿等，多為雙J管刺激所致，多飲水、適當(dāng)休息能自行緩解，癥狀嚴(yán)重時(shí)來(lái)院復(fù)診，按時(shí)回院拔除雙J管。根據(jù)結(jié)石成分指導(dǎo)患者飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，定時(shí)門(mén)診復(fù)查。殘余結(jié)石者擇期來(lái)院行體外震波治療。

3 小結(jié)

MPCNL聯(lián)合URL治療L4～5水平輸尿管結(jié)石的手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大。術(shù)前的積極準(zhǔn)備及術(shù)后各項(xiàng)預(yù)防措施的有利實(shí)施是確保此項(xiàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后發(fā)生腎臟出血是腎鏡手術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥［3］。其發(fā)生的原因很多，其主要的原因是腎動(dòng)靜脈瘺和腎假性動(dòng)脈瘤［4］。此外，合并高血壓的患者也是造成出血的重要原因，對(duì)于這些患者，一個(gè)安全、平穩(wěn)的降壓過(guò)程是必不可少的，在護(hù)理方面尤其應(yīng)注意患者降壓藥物的服用時(shí)間，只有保證患者體內(nèi)血藥濃度達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，才能實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓。院外出血的一個(gè)重要原因是出院后劇烈活動(dòng)，因此出院后的一些注意事項(xiàng)，應(yīng)詳細(xì)地向患者及家屬交代清楚。另外，術(shù)中出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征也應(yīng)引起我們足夠的重視，這就要求術(shù)前采取一系列的預(yù)防措施，以避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。

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Percutaneous nephrolithotomy Ureteroscope Ureteral calculi Nursing

R473.6

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1002-6975（2011）11-1016-02

韓玉娥（1966－），女，河北高陽(yáng)，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2010-12-16）