陽貽梅 蒙美英 劉蘭英 曾小英 肖芳真

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江西贛州 341000)

經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)的護(hù)理

陽貽梅 蒙美英 劉蘭英 曾小英 肖芳真

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,江西贛州 341000)

目的總結(jié)經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)的護(hù)理要點。方法術(shù)前向患者介紹該手術(shù)的方法及相關(guān)知識,解除患者顧慮,除做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,還必須特別做好心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備。除常規(guī)術(shù)后護(hù)理外,還應(yīng)有針對性進(jìn)行病情觀察,做好各引流管的護(hù)理。結(jié)果18例手術(shù)均成功完成,術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論良好的護(hù)理措施是保證經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)成功的條件之一。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 經(jīng)陰道途徑 腎切除術(shù) 護(hù)理

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一種新型的以內(nèi)鏡為工具,經(jīng)食道、胃、結(jié)直腸、膀胱、陰道等自然腔道進(jìn)入胸腔或腹腔進(jìn)行診療的微創(chuàng)外科手術(shù),又被稱為繼開放和腹腔鏡手術(shù)之后的第三代手術(shù)方式[1]。最近,國外學(xué)者將NOTES與普通腹腔鏡技術(shù)結(jié)合進(jìn)行了腎切除術(shù),初步顯示了該項技術(shù)的微創(chuàng)和美容優(yōu)勢[2-3]。我院2010年 5～10月成功完成了 18例經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù),效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例,年齡32～74歲,經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡左腎切除術(shù)10例,經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡右腎切除術(shù)8例,對側(cè)腎功能均正常。18例患者分娩均為經(jīng)陰道順產(chǎn)。術(shù)前均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全麻,截石位,患側(cè)墊高約60°,在健側(cè)臍緣用Veress針穿刺入腹膜腔并持續(xù)注入CO2,壓力維持在15 mmHg,分別于該位點及臍緣對側(cè)各置入一個5 mm和10 mm T rocar;在腹腔鏡監(jiān)視下,自陰道后穹窿置入1個10 mm Trocar,并由此置入腹腔鏡。腎切除方法同常規(guī)腹腔鏡腎切除術(shù)。將腎臟完整切除,裝入自制標(biāo)本袋。適當(dāng)延長陰道后穹窿切口,伸入卵圓鉗將標(biāo)本自陰道取出分別自臍和陰道切口留置腹腔(腎窩)及盆腔引流管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚準(zhǔn)備 臍部是NOTES手術(shù)的入路,同時臍部也是易藏污垢的部位,容易滋生細(xì)菌。為防止臍部細(xì)菌進(jìn)入腹腔,同時避免臍孔感染,我們在術(shù)前進(jìn)行了充分的臍部準(zhǔn)備。多年來,臨床上均采用松節(jié)油(或汽油)清潔臍孔的方法,松節(jié)油是一種刺激性較強的有機物,使用后局部發(fā)生較強的充血反應(yīng),使術(shù)后臍部切口滲血、滲液、紅腫的發(fā)生率大為增加[4]。臍孔皮膚用汽油清洗后,首先是局部發(fā)紅、燒灼樣疼痛,繼而腫脹,嚴(yán)重者出現(xiàn)破潰現(xiàn)象,疼痛者均伴有紅腫,說明汽油是造成病人臍孔部皮膚紅腫、疼痛、破潰的直接原因[5]。潤膚油能軟化污垢,提高對臍孔的清洗效果,雙氧水在改善臍孔厭氧環(huán)境的同時,可有效清除積存的污垢;碘伏可發(fā)揮其強大的殺菌作用,能顯著降低術(shù)野皮膚帶菌率;用力反復(fù)擦洗是導(dǎo)致深型臍孔皮膚發(fā)生局部不良反應(yīng)的客觀因素;深型臍孔污垢較多,要適當(dāng)延長潤膚油的浸泡時間。因此,對于NOTES手術(shù)的術(shù)野準(zhǔn)備,我們均依照潤膚油-肥皂水-雙氧水-碘伏的操作程序,盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的摩擦刺激,可保證臍孔術(shù)野皮膚的無損傷及無菌性,是NOTES術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要環(huán)節(jié),對預(yù)防術(shù)后切口感染及腹腔感染具有重要的臨床意義。毛發(fā)不清潔,是細(xì)菌的來源之一,去除毛發(fā)可降低手術(shù)野感染發(fā)生率。本組患者我們均在手術(shù)當(dāng)天使用消過毒的剪刀頭剪去手術(shù)區(qū)的毛發(fā),未發(fā)生手術(shù)野感染。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 經(jīng)陰道NOT ES手術(shù)較易造成的副損傷為直腸損傷。手術(shù)中,患者均取頭低臀高截石位,小腸自然上移,盆腔內(nèi)結(jié)腸的充盈狀態(tài)將直接影響盆腔術(shù)野的暴露。術(shù)前腸道準(zhǔn)備是為了萬一損傷直腸,可立即行直腸修補術(shù)。同時腸道準(zhǔn)備可刺激腸蠕動,軟化和清除糞便,排除腸內(nèi)積氣,防止患者因麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染機會,也可減少腸道積氣充盈及存有糞便影響手術(shù)。本組患者均在術(shù)前3 d口服諾氟沙星膠囊,0.3 g,2次/d,甲硝唑片0.4 g,3次/d;術(shù)前 2～3 d全流飲食,術(shù)前1 d禁食水,靜脈營養(yǎng),術(shù)前晚口服蓖麻油30 ml和飲水1 000 ml,術(shù)日凌晨肥皂水清潔灌腸。此方法有效地減少了腸管損傷發(fā)生幾率及患者麻醉后肛門括約肌松弛不能控制排便而增加污染的幾率。

2.1.3 陰道準(zhǔn)備 由于經(jīng)陰道途徑是目前實施NOTES技術(shù)的主要路徑,且手術(shù)標(biāo)本均自陰道取出,而陰道手術(shù)為有菌手術(shù),術(shù)前陰道準(zhǔn)備是預(yù)防經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)后發(fā)生陰道切口感染及腹腔感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前3～4 d我們使用有效碘含量0.5%的碘伏進(jìn)行陰道擦洗,充分暴露陰道、宮頸及后穹隆部位,全面擦洗消毒,碘伏棉球浸泡干濕度適宜,選擇光線充足的房間做術(shù)前陰道沖洗室,采用地?zé)?為擦洗時提供充足的光線,制定規(guī)范的陰道擦洗操作規(guī)程。本組患者均未發(fā)生陰道感染和腹腔感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸管理 患者手術(shù)完畢,麻醉清醒后由麻醉恢復(fù)室返回病房,避免持續(xù)高濃度的吸氧,因過度吸氧可使呼吸變慢變淺,不利于CO2的排出[6]。我們指導(dǎo)病人深而慢呼吸,促進(jìn) CO2的排出,減少CO2蓄積對呼吸的影響。由于手術(shù)采用全麻氣管插管,易損傷咽喉部及氣管黏膜,患者感覺咽喉不適,有異物感,甚至感到痰多、咳嗽。我們應(yīng)協(xié)助病人翻身,鼓勵病人深呼吸,慢而有節(jié)奏地用手叩拍背部,鼓勵病人有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,必要時給予霧化吸入,鼓勵病人盡早下床活動。

2.2.2 出血觀察 準(zhǔn)確記錄腎窩引流管及盆腔引流管引流液的色、質(zhì)、量,如果發(fā)現(xiàn)引流量增多、顏色漸紅,應(yīng)警惕出血的可能,及時報告醫(yī)生處理。監(jiān)測血壓和脈搏,重視血紅蛋白值的變化,如果發(fā)現(xiàn)血壓降低、脈搏加快,血紅蛋白值降低,應(yīng)警惕出血的可能,及時報告醫(yī)生。觀察臍部是否有滲血,有無陰道流血,如有應(yīng)警惕出血的可能,及時報告醫(yī)生。本組患者均未例術(shù)后繼發(fā)出血。

2.2.3 腹脹護(hù)理 術(shù)后腹腔內(nèi)殘留CO2氣體,加之全麻術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢,導(dǎo)致術(shù)后病人腹脹。護(hù)士應(yīng)向患者解釋腹脹的原因,鼓勵病人早期下床活動,促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),或開塞露20 ml塞肛。本組患者均于術(shù)后第1天下床活動,第2天肛門排氣,無腹脹并進(jìn)飲食。

2.2.4 尿液觀察 準(zhǔn)確記錄24 h尿量及顏色、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。本組患者術(shù)后尿量正常,無血尿、膿尿。

2.2.5 引流管護(hù)理 本組患者的腎窩引流管由臍部置入,盆腔引流管由陰道切口置入,注意妥善固定,防止受壓、折疊、脫落,務(wù)必保持引流通暢,保持臍部的無菌及會陰的清潔,每日用0.25%的碘伏棉球行會陰沖洗2次,0.5%的碘伏棉球臍部涂擦1次,預(yù)防感染。

3 小結(jié)

通過對這18位患者的護(hù)理,我們體會到:術(shù)前做好充分的皮膚準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及心理護(hù)理,術(shù)后做好呼吸管理,保持臍孔的無菌、會陰部的清潔,密切觀察患者是否有出血、腹脹,一旦發(fā)現(xiàn)立即處理,準(zhǔn)備記錄尿量,做好腎窩引流管、盆腔引流管的護(hù)理,是該手術(shù)順利完成的重要保證。

[1]Kobiela J,Stefaniak T,Mackowiak M,et al.Notes-third generation surgery.Vain hopes or the reality of tomorrow[J]Langenbecks Arch Surg,2008,393:405-411.

[2]Branco AW,Branco Filho AJ,Kondo W,et al.Hybrid transvaginal nephrectomy[J].Eur Urol,2008,53:1290-1294.

[3]Alcaraz A,Peri L,M olina A,et al.Feasibility of transvaginal Notes-assisted laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol,2010,57:233-237.

[4]劃彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京 :科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:10.

[5]高巖,樊平,毛侖,等.腹腔鏡手術(shù)臍孔皮膚清潔準(zhǔn)備方法的研究[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(1):6-8.

[6]徐紅,徐文生,歐奇志,等.婦科電視腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析與對策[J].廣西醫(yī)學(xué) ,2005,27(7):1007-1009.

Natural orifice transluminal endoscopic Transvaginal approach Nephrectomy Nursing

陽貽梅(1975-),女,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1383-02

2010-12-16)