鄧文婭 毛鑫群

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝臟內(nèi)科,上海 200438)

三腔二囊管壓迫止血治療Wilson病上消化道大出血的護(hù)理

鄧文婭 毛鑫群

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝臟內(nèi)科,上海 200438)

肝豆?fàn)詈俗冃?上消化道出血 三腔二囊管 護(hù)理

肝豆?fàn)詈俗冃?Hepatolenticular degeneration,HLD)又稱 Wilson病(wilson's disease,WD),是一種伴隨原發(fā)性銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳病,臨床上主要表現(xiàn)為肝硬化、錐體外系癥狀、角膜色素環(huán)及腎功能障礙四個(gè)方面。WD有5個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥:上消化道出血、感染、肝昏迷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征[1]。肝硬化及門脈高壓所致的食管下段和胃底靜脈曲張破裂、消化道大出血是肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsonsdisense,WD)的終末期病變,也是WD患者的主要死亡原因之一。我科2010年8月收治一例WD合并上消化道出血的患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男,14歲,于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹不適,進(jìn)食后數(shù)小時(shí)惡心嘔吐,食油膩食物后尤為明顯,時(shí)有乏力,未予重視。2010年8月3號(hào)抽血化驗(yàn),膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶均升高,B超提示肝硬化(伴小結(jié)節(jié)形成)、膽囊壁水腫、脾腫大、腹腔積液,雙眼裂隙燈下可見(jiàn)角膜周邊K-F環(huán),胃鏡示食管胃底靜脈曲張。予保肝,利尿治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn),于2010年8月12日以“Wilson病”收治我院。入院后查肝功:總膽紅素 :35.3 μ mol/L,直接膽紅素 :14.1 μ mol/L,白蛋白:27.1 g/L,血紅蛋白:91.0 g/L,PT:17.4 s,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:73.6 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:104.3 U/L,血漿銅藍(lán)蛋白:69 mg/L;雙眼裂隙燈下可見(jiàn)角膜周邊K-F環(huán),診斷為肝硬化失代償期,肝豆?fàn)詈俗冃?。入院后給予保肝治療?；颊哂?月18日14∶00嘔出鮮紅色血液約 600 ml,測(cè)血壓90/52 mmHg,心率 120次/min,神志清,改一級(jí)護(hù)理,禁食水,報(bào)病危,予止血抑酸藥物治療。16∶00再嘔吐鮮紅血液400 ml,輸血800 ml,急診胃鏡見(jiàn)胃底賁門處一活動(dòng)性出血灶,操作困難,未能行內(nèi)鏡下止血。于19∶30予三腔二囊管壓迫止血,同時(shí)予輸血,止血藥物靜滴,冰腎、凝血酶粉經(jīng)胃管注入,三腔二囊管壓迫止血后未再嘔血。8月20日,患者解柏油樣稀便約200 ml,考慮為陳舊性出血。8月21日未再嘔血及解黑便,予拔除三腔二囊管,之后患者生命體征平穩(wěn),未再嘔血,于15∶00大便轉(zhuǎn)為黃色,停用止血藥物,繼續(xù)保肝,降黃治療。8月30日復(fù)查肝功:總膽紅素:23.4 μ mol/L,直接膽紅素13.7 μ mol/L,白蛋 白 :29.8 g/L,丙氨酸氨 基轉(zhuǎn)移酶:87 U/L,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:130.6 U/L?；颊哂?月31日出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察患者生命體征,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,觀察患者外周靜脈充盈情況,防止發(fā)生失血性休克;觀察患者有無(wú)嘔血、黑便和便血等再次出血表現(xiàn);監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能,并監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,記錄出入量,注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂及肝腎綜合征;觀察神志改變,注意肝性腦病等并發(fā)癥的表現(xiàn),同時(shí)注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)的變化,如精神癥狀、肌肉震顫、肌肉強(qiáng)直等表現(xiàn),并注意與精神癥狀相區(qū)別[2]。

2.2 補(bǔ)充血容量 上消化道出血因出血量多、出血速度快及止血難均會(huì)引起急性循環(huán)衰竭,使患者處于失血性休克狀態(tài),此時(shí)快速補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。我們建立了兩條靜脈通路,一路經(jīng)頸靜脈穿刺置管,按照先晶后膠的原則快速補(bǔ)充液體;一路為外周靜脈穿刺置管,用以維持止血藥物的輸注。

2.3 一般護(hù)理

2.3.1 對(duì)癥護(hù)理 出血期間絕對(duì)臥床休息,嘔血時(shí)讓患者側(cè)臥位或半坐臥位,防止誤吸;及時(shí)更換被污染的衣物和被服,避免不良刺激;持續(xù)低流量吸氧,促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)。

2.3.2 口腔護(hù)理 患者在出血期間禁食,每日2次清潔口腔,嘔血時(shí)應(yīng)及時(shí)清除口鼻腔分泌物,隨時(shí)做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔、無(wú)味。

2.3.3 便血護(hù)理 每次便后擦凈,保護(hù)臀部皮膚,以防發(fā)生壓瘡和濕疹。

2.4 飲食護(hù)理 患者出血期禁食,出血停止后予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。Wilson病患者需減少銅的攝入,每日攝入量限制在1.5 mg以下,進(jìn)食的種類應(yīng)采用低銅高蛋白膳食,含銅較少的食物還有稻米、面粉、牛奶、少量蛋類、淺色蔬菜等;避免含銅較高的食物,如:動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼類、硬果類、豆類、巧克力、獼猴桃、葡萄干、可可、巧克力等。不飲用含銅的水,不用銅器皿烹調(diào)。此外,患者飲食中還應(yīng)補(bǔ)充鋅、鐵、鈣等微量元素,鋅有拮抗銅的作用,并促進(jìn)銅的排泄,含鋅豐富的食物有牛奶、瘦肉、魚(yú)等?；颊咴陂L(zhǎng)期排銅過(guò)程中,其他一些微量元素也隨之排出,除低鋅、低鈣外,常發(fā)生低鐵[3],故需適當(dāng)補(bǔ)鐵。發(fā)酵食物和豆制品可促進(jìn)鐵和鋅的吸收,應(yīng)多食用。

2.5 用藥觀察和護(hù)理 此例患者采用了口服藥物止血和靜脈用藥止血。在服用口服藥物時(shí),應(yīng)用溫涼開(kāi)水溶解藥物經(jīng)胃管注入,用冷開(kāi)水10～20 ml沖管并夾管30～60 min,使藥液充分吸收。靜脈用藥為立止血、奧美拉唑和思他寧。奧美拉唑抑制胃酸分泌,耐受性好,常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、腹瀉、腹痛、惡心,多為輕度和可逆的;思他寧是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽,通過(guò)抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌,從而治療消化道出血;還可通過(guò)抑制血管活性多肽的活性,間接使內(nèi)臟血流減少,降低門脈壓力。少數(shù)患者用藥后會(huì)產(chǎn)生惡心、眩暈、臉紅等反應(yīng),當(dāng)?shù)螖?shù)大于 50 μ g/min時(shí),會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。思他寧半衰期短,需持續(xù)靜脈給藥,用藥不能間斷,突然停藥會(huì)引起再次出血,我科應(yīng)用靜脈輸液泵以每小時(shí)250 μ g的速度維持輸液。在觀察藥物不良反應(yīng)的同時(shí),注意觀察靜脈穿刺處有無(wú)紅腫、藥物外滲,保護(hù)靜脈。

2.6 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

2.6.1 插管前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備:向患者和家屬做好解釋工作,取得積極配合;檢查患者鼻腔通暢程度,有無(wú)鼻息肉、鼻中隔彎曲或有無(wú)外傷史,選擇插管鼻腔。用物準(zhǔn)備:三腔管盤(三腔二囊管、50 ml注射器、繃帶、聽(tīng)診器、止血器 3把),膠布、手套、換藥碗、生理鹽水、石蠟油、負(fù)壓吸引器、剪刀、固定架、治療盤、血壓計(jì)、0.5 kg砂袋。

2.6.2 插管方法 檢查三腔管有無(wú)漏氣;抽盡空氣,涂石蠟油;患者取斜坡臥位,自一側(cè)鼻孔插入,囑患者做吞咽動(dòng)作,插入深度為50～60 cm,并證實(shí)在胃內(nèi);胃氣囊注氣約 200～250 ml,壓力50～60 mmHg,食管氣囊 80～100 ml,壓力 30～40 mmHg,反折氣囊管末端,止血鉗夾閉,將三腔管輕輕外拉感覺(jué)有彈性阻力即可牽引;最后胃管連接負(fù)壓吸引器。

2.6.3 置管后的護(hù)理 密切觀察引流管通暢情況及負(fù)壓吸引器中引流液的色、質(zhì)、量,觀察止血效果觀察患者有無(wú)不適,若有胸悶、憋氣,提示管腔脫出壓迫氣道,應(yīng)迅速將雙氣囊內(nèi)氣體抽盡解除壓迫癥狀;若有胸骨下不適、惡心或頻繁早搏,示胃氣囊進(jìn)入食管下段擠壓心臟,應(yīng)及時(shí)調(diào)整。保持管腔通暢,胃內(nèi)注入藥物后,用冷開(kāi)水10～20 ml沖管并夾管30～60 min,使藥液充分吸收。三腔管持續(xù)壓迫12～24 h后應(yīng)放氣30 min,以免局部黏膜受壓過(guò)久糜爛壞死。放氣前先口服石蠟油20 ml,將牽引放松并將三腔管向胃內(nèi)送入少許。出血停止48～72 h后可考慮拔管,拔管時(shí)先抽空食管氣囊,再抽空胃氣囊,讓病人吞服石蠟油30～50 ml,再緩慢拔出。

2.7 出院指導(dǎo) 注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止外傷;指導(dǎo)患兒和家屬保持良好心態(tài),面對(duì)現(xiàn)實(shí),穩(wěn)定情緒;囑患者嚴(yán)格遵循低銅高蛋白飲食的原則,食物應(yīng)以易消化軟食為主。并且堅(jiān)持定時(shí)服藥,教會(huì)患兒及家屬觀察藥物的不良反應(yīng),觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,定期隨訪。

3 小結(jié)

Wilson病是因銅代謝異常造成機(jī)體肝、腦、腎等各臟器的功能紊亂,早期給予有效的驅(qū)銅治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵,并可獲得正常人的生活質(zhì)量和壽命。低銅飲食、阻止銅吸收及驅(qū)銅治療是治療的基本原則,但已有肝硬化者即使減少銅的沉積也很難使病情逆轉(zhuǎn),肝移植是治療WD的根本方法[4]。本例患者系肝硬化失代償期,本次發(fā)病已有上消化道大出血,已屬終末期病變,如不及時(shí)止血,可因失血而死亡。肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害,感染等并發(fā)癥同樣危及患者生命,故在患者等待肝移植期間,并發(fā)癥的防治尤為重要。

[1]沈云蕾,周蓮娟.肝豆?fàn)詈俗冃缘姆乐闻c護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(12):889-890.

[2]陳清棠.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2000:417-427.

[3]石元洪,胡紀(jì)源,楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃缘闹委熯M(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(3):161-163.

[4]劉淑嬌.肝豆?fàn)詈俗冃?6例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(4):33.

Hepatolenticular degeneration Upper gastrointestinal bleeding Sengstaken-Blackmore tube Nursing

鄧文婭(1984-),女,重慶 ,本科,護(hù)師,從事內(nèi)科臨床護(hù)理工作

R473.6,R473.57

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1002-6975(2011)15-1440-02

2011-01-26)