王燕萍,張 瀅,裘麗珍

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310012)

老年期癡呆主要包括阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VaD)以及混合性癡呆,是基于大腦器質性病變而出現(xiàn)的持續(xù)智能損害綜合征。癡呆中晚期,由于腦血管意外和/或AD晚期錐體外系癥狀的影響,常出現(xiàn)吞咽困難,導致營養(yǎng)不良,常采用鼻胃管管飼以維持患者營養(yǎng)。內鏡下經(jīng)皮胃造瘺(percutaneous endoscople gastrostomy,PEG)是一種腸內營養(yǎng)的新方法,與傳統(tǒng)鼻飼和胃造瘺術相比,患者痛苦明顯減輕,但存在營養(yǎng)、置管相關并發(fā)癥。2004年12月至2009年9月,本院老年病區(qū)對12例吞咽困難的老年癡呆患者行PEG,效果較好,現(xiàn)將并發(fā)癥觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男2例,女10例;年齡70～86歲,平均77.42歲;伴有腦血管后遺癥7例,AD錐體外系癥狀4例,小腦萎縮1例;12例患者在行PEG前已行鼻胃管管飼1～24周。

1.2 結果 12例置管一次成功。置管時間8 d～61月,平均21月。1例因肺炎加重及造瘺管漏,在置管后第8天死亡,1例PEG后15月因結腸癌全身廣泛轉移死亡,1例置管61月時在麻醉后換管時昏迷,9例造瘺管通暢在位,為患者提供營養(yǎng)支持,其中發(fā)生嘔吐2例、腹瀉1例、造瘺口周圍感染1例,經(jīng)處理后好轉。

2 并發(fā)癥觀察及護理

2.1 腹瀉與嘔吐 腹瀉、嘔吐是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可達62%[1]。發(fā)生原因為營養(yǎng)液配制不當及灌注方法不當、灌注速度過快、灌注量過大;乳酸和脂肪過多使?jié)B透壓過高、灌注液溫度過低,可引起腹瀉;長期大量應用廣譜抗生素使腸道菌群失調,也是引起腹瀉的原因。術后24 h經(jīng)造瘺管注食,先從少許等滲溫葡萄糖鹽水開始,逐漸過渡至要素飲食,少量多次,逐漸增加腸內營養(yǎng)的質和量,最多至200 ml/次,6～7次/d;食物現(xiàn)用現(xiàn)配,保證無污染,必要時放入4°C冰箱中備用,但不能超過24 h;注入食物溫度適宜,一般38～40°C,以減少導致腹瀉的誘發(fā)因素[1],注入速度平穩(wěn)。本組2例在單次緩慢推注200 ml時出現(xiàn)嘔吐,經(jīng)抬高床頭、放慢灌注速度后癥狀好轉;1例在用超廣譜抗生素9 d后出現(xiàn)腹瀉,5～6次/d,大便中無紅、白細胞,停用抗生素,管飼思密達并抗真菌治療2 d后好轉。

2.2 營養(yǎng)失調 低蛋白血癥是常見的營養(yǎng)失調,多因患者營養(yǎng)攝人不足或吸收障礙引起。注意營養(yǎng)素的合理搭配,一般給予能全力、百普力和瑞素等,家屬自配食物以低脂、低鹽、低膽固醇、適量糖、豐富維生素為原則,葷素搭配;必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)支持,如靜脈滴注20%人血白蛋白50 ml 1～2次,多能提高血清白蛋白含量;每1～2月復查血清白蛋白。本組 12例造瘺初期血紅蛋白(113.27±5.815)g/L、白蛋白(30.25±3.289) g/L,經(jīng)治療8～16周,血紅蛋白(121.64±7.24) g/L、白蛋白(33.86±3.08)g/L。

2.3 誤吸 誤吸是較嚴重的并發(fā)癥之一,可能與食管反流有關。吸痰對患者刺激較大,管飼后馬上吸痰易引起胃內容物反流,因此合理安排吸痰時間,管飼前進行較徹底的吸痰,管飼后1 h內盡量不吸痰,防止胃內容物反流入氣管[2];每次管飼前抽取胃內容物,確定造瘺管在胃內,如果抽取的胃內容物＞50 ml,將胃內容物注回胃內,30～60 min后再檢查,如仍多表示胃排空延遲,當＞150 ml時,應暫停輸入2 h[3];逐漸增加每次營養(yǎng)液的輸入量,不可操之過急;注食時抬高床頭,安置患者半臥位,喂食完畢保持此姿勢30～60 min,必要時服用促胃腸動力藥加快胃排空[4];發(fā)生吸人性肺炎后,積極吸痰、平喘,必要時給予抗感染治療。本組2例管飼后1 h突然出現(xiàn)呼吸急促,經(jīng)吸痰管吸出營養(yǎng)液,予氨茶堿針0.25 g、甲潑尼龍針80 mg平喘及減輕氣道水腫,30 min后癥狀緩解。

2.4 造瘺管堵塞 經(jīng)造瘺管注入藥物及家屬自備的食物,可造成造瘺管堵塞。管飼前后用等滲鹽水或溫開水沖洗造瘺管,以保持清潔、通暢;經(jīng)管輸注口服藥注意將藥物完全溶解,注入后用溫開水沖洗,不可與食物混合輸注,確保藥物完全進入胃內,并保持造瘺管通暢;自備食物用攪拌機制成勻漿,不用太粘稠食物,以防造瘺管堵塞;造瘺管發(fā)生堵塞則需更換,切勿用高壓沖洗或導絲再通[4]。本組未出現(xiàn)導管堵塞情況。

2.5 造瘺口感染 感染通常是營養(yǎng)液外滲殘留在造瘺口周圍細菌繁殖引起,病原菌多來源于上消化道;置管時間過長、固定的蘑菇帽變型、腹壓增高是導致營養(yǎng)液外滲的主要原因;沐浴時保護不當是引起造瘺口感染原因之一。術前遵醫(yī)囑預防性使用抗生素;觀察造瘺口敷料有無滲液,每日換藥1次,持續(xù)7～10 d;造瘺口形成后,每日清潔造瘺口周圍皮膚1次,根據(jù)造瘺口敷料清潔情況,每周1～2次局部消毒、更換敷料;沐浴時避免淋濕造瘺處,保持造瘺口清潔干燥;定期檢查腹部情況,不大量注入奶類,避免發(fā)生腹脹[5]。本組1例患者PEG術后3 d造瘺口周圍紅腫、有膿性分泌物,用2%過氧化氫清洗、碘伏消毒,遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素治療,1周后痊愈。

2.6 造瘺管漏 由于造瘺口大于造瘺管或因造瘺管移位,胃內容物及灌入營養(yǎng)液沿管周漏出,為外漏;也可漏入腹腔內,為內漏。前者可更換大號造瘺管止漏,后者為一種嚴重的并發(fā)癥,需手術處理。注意觀察瘺口是否清潔,同時注意患者有無腹脹、腹肌緊張、呼吸急促的情況。本組1例患者造瘺后第6天原發(fā)病加重,出現(xiàn)譫妄、躁動,以致出現(xiàn)造瘺管漏,呈板狀腹,家屬拒絕進一步處理,2 d后死亡。

2.7 脫管 患者煩躁自行拔管、使用時間過長組件老化、翻身不慎拉脫是脫管的主要原因。癡呆患者平時喜摸索,覺不適時會自行拔除造瘺管。平時為患者穿好上衣,盡量不讓患者看到造瘺管,煩躁患者用腹帶固定、包扎;四肢約束,或手戴特制的連指手套;為患者翻身時動作輕柔。發(fā)生脫管,立即停止喂食,取平臥位,用碘伏或75%乙醇消毒造瘺口外周;插入一次性無菌氣囊導尿管,深度為13～15 cm,將氣囊充氣20～30 ml,固定尿管后立即報告醫(yī)生,請相關科室會診。本組12例未發(fā)生脫管。

3 小 結

行PEG管飼營養(yǎng)是解決老年癡呆胃腸功能良好而不能經(jīng)口進食患者一種有效的腸內營養(yǎng)方法。加強嘔吐和腹瀉、營養(yǎng)失調、誤吸、造瘺管堵塞、造瘺口感染、造瘺管漏、脫管等并發(fā)癥的觀察及護理,以減少并發(fā)癥的發(fā)生率,提高腸內營養(yǎng)效果,提高患者生活質量。

[1]張月華,盧少萍.胃造瘺管飼并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代護理,2003,9(3):192-193.

[2]湯巧敏,葉小云.腦卒中患者經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術行管飼的護理[J].護理與康復,2008,7(10):750-751.

[3]王雙珠,張菊芳,張新宇.危重患者經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術腸內營養(yǎng)的護理[J].護理與康復,2009,8(6):473-474.

[4]許樂.內鏡下經(jīng)皮胃造瘺在老年患者中的應用[J].中華老年醫(yī)學雜志,2009,28(4):267-268.

[5]謝瑞紅.社區(qū)老年胃造瘺管飼患者常見護理問題及對策[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(7):191-192.