陸偉萍,錢(qián)靜娟

(無(wú)錫市傳染病醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214005)

肝癌患者由于全身乏力、營(yíng)養(yǎng)不良以及伴發(fā)熱、疼痛、腹瀉、腹水、水腫、肝功能異常等臨床癥狀,加上長(zhǎng)期臥床和老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮膚易損性增加的特點(diǎn)[1,2],使老年肝癌患者壓瘡的發(fā)生率明顯增加。壓瘡不僅給患者帶來(lái)痛苦,加重病情,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[3]。因此,老年肝癌患者壓瘡的預(yù)防是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。2010年1月至12月,本院腫瘤科對(duì)68例老年肝癌患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,實(shí)施早期護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組 68例,男 51例,女 17例;年齡 60～76歲,平均年齡64.5歲;均經(jīng)CT檢查確診肝癌,病程0.5～3年;不同程度肝腫大、質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)不平59例,脾腫大45例,肝區(qū)疼痛、腹脹45例,乏力消瘦54例,黃疸伴皮膚瘙癢34例,腹水38例,下肢水腫29例,腹瀉19例,發(fā)熱15例,消化道出血8例。68例患者入院時(shí)皮膚完整。

2 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 評(píng)估量表 采用Norton壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表[4],包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)情況、大小便失禁等5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容按1～4分評(píng)分(1分為極差,2分為差,3分為一般,4分為正常),總分5～20分,隨著總分值的降低,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加,總分18～20分為忽略,15～17分為低風(fēng)險(xiǎn)性,12～14分為中風(fēng)險(xiǎn)性,＜12分為高風(fēng)險(xiǎn)性。

2.2 評(píng)估方法 患者入院即由責(zé)任護(hù)士對(duì)照Norton評(píng)估表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取干預(yù)措施,將評(píng)估結(jié)果、干預(yù)措施記錄于壓瘡評(píng)估及觀察匯總表內(nèi);以后每周動(dòng)態(tài)評(píng)估1次,并將結(jié)果記錄于匯總表內(nèi);患者出院前進(jìn)行總結(jié)、分析,得出患者出院時(shí)皮膚風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)價(jià)。

2.3 評(píng)估結(jié)果 68例患者入院時(shí)皮膚完整,通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,壓瘡低風(fēng)險(xiǎn)性29例、中風(fēng)險(xiǎn)性22例、高風(fēng)險(xiǎn)性17例。出院時(shí)68例患者皮膚完整,其中風(fēng)險(xiǎn)忽略43例、低風(fēng)險(xiǎn)性18例、中風(fēng)險(xiǎn)性4例、高風(fēng)險(xiǎn)性3例。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 心理護(hù)理 老年肝癌患者多數(shù)長(zhǎng)時(shí)間臥床,不愿動(dòng)、不愿理人,常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、失望等心理問(wèn)題。護(hù)理人員多關(guān)心、體貼患者,陪伴患者,使其感受到溫暖,平穩(wěn)情緒,從而樹(shù)立信心,積極配合治療、護(hù)理。

3.2 舒適護(hù)理 因患者身體虛弱、抵抗力差,又伴有疼痛、乏力、腹脹、發(fā)熱、皮膚瘙癢等癥狀,自感全身不適。為增加舒適感,每日病室通風(fēng)2次,每周流動(dòng)空氣消毒器消毒2次,每次30min,確保病室空氣新鮮、清潔;加強(qiáng)晨晚間護(hù)理,保持床單干燥、清潔,污染或潮濕及時(shí)更換;癌性疼痛患者,按醫(yī)囑使用有效鎮(zhèn)痛藥控制疼痛,促進(jìn)舒適。

3.3 皮膚護(hù)理 按Norton評(píng)估等級(jí)實(shí)施護(hù)理。

3.3.1 低風(fēng)險(xiǎn)性患者 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)控,每4 h翻身1次,減少局部長(zhǎng)期受壓;每2 d行溫水擦浴,保持皮膚清潔,促進(jìn)血液循環(huán);護(hù)士長(zhǎng)每周1次護(hù)理查房,督查護(hù)理措施落實(shí)情況。本組入院評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)性29例,住院期間皮膚完整,出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估25例18～20分、4例15～17分。

3.3.2 中風(fēng)險(xiǎn)性患者 由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)控,建立翻身卡,每 2 h翻身1次;睡氣墊床減壓;每天行溫水擦浴,確保皮膚清潔;每天2次用50%乙醇按摩皮膚受壓處,促進(jìn)局部血液循環(huán);床頭懸掛警示標(biāo)識(shí);每班口頭交接皮膚情況;護(hù)士長(zhǎng)每周2次護(hù)理查房,督查護(hù)理措施落實(shí)情況。本組入院評(píng)估中風(fēng)險(xiǎn)性22例,住院期間皮膚完整,出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估18例18～20分、4例15～17分。

3.3.3 高風(fēng)險(xiǎn)性患者 由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)控,上報(bào)護(hù)理部,建立壓瘡檔案;用翻身枕每1 h翻身1次,確保翻身到位;睡氣墊床減壓;每天行溫水擦浴,確保皮膚清潔;每天2次用紅外線治療儀照射骶尾部及皮膚受壓處,每次20min,促進(jìn)局部血液循環(huán);明顯消瘦者用康惠爾透明貼保護(hù)皮膚;床頭懸掛警示標(biāo)識(shí);每班口頭、書(shū)面交接皮膚情況;院級(jí)專家小組每周進(jìn)行護(hù)理查房,督查護(hù)理措施落實(shí)情況。本組入院評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)性17例,住院期間皮膚完整,出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 10例15～17分、4例12～14分、3例自動(dòng)出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＜12分。

3.4 癥狀護(hù)理 肝癌患者常出現(xiàn)各種癥狀,如皮膚瘙癢、腹水、下肢水腫、腹瀉、尿失禁等,增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。皮膚瘙癢患者,予修剪指、趾甲,防止抓撓皮膚引起皮膚破損,指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)內(nèi)衣褲;大量腹水患者予舒適半臥位;下肢水腫者,用軟墊抬高下肢以促進(jìn)回流;腹瀉患者每次便后用溫水毛巾擦拭,保持局部干燥,如大便失禁,可用等滲鹽水清潔后噴3 M皮膚保護(hù)膜,保護(hù)肛周皮膚免受排泄物的刺激;尿失禁者盡早留置導(dǎo)尿;發(fā)熱出汗患者及時(shí)擦干汗液,更換內(nèi)衣褲,減少潮濕對(duì)皮膚的刺激。本組34例皮膚瘙癢、38例腹水、29例下肢水腫、19例腹瀉、15例發(fā)熱患者,經(jīng)上述護(hù)理均未增加皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 老年肝癌患者消瘦,肌層薄,局部受壓大,而較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時(shí)間比較小壓力短[5],增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。給予營(yíng)養(yǎng)支持,制定結(jié)構(gòu)比例合理的膳食表,病情允許時(shí)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食,少量多餐;進(jìn)食不足者經(jīng)靜脈補(bǔ)充,必要時(shí)靜脈輸入白蛋白、肝安等以增加機(jī)體抵抗力。本組54例患者消瘦,入院時(shí),11例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估＜12分,22例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12～14分,21例風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估15～17分;出院評(píng)估54例皮膚完整,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值提高,中、高風(fēng)險(xiǎn)減至25例。

3.6 出院指導(dǎo) 根據(jù)患者出院前壓瘡評(píng)估情況進(jìn)行相應(yīng)出院指導(dǎo)。鼓勵(lì)低風(fēng)險(xiǎn)者適量活動(dòng),飲食以高熱量、高蛋白為主,保證營(yíng)養(yǎng)攝入,勤洗澡或溫水擦浴,保持皮膚清潔,促進(jìn)血液循環(huán);鼓勵(lì)中風(fēng)險(xiǎn)者下床活動(dòng),臥床者定時(shí)翻身,每日溫水擦洗、按摩皮膚受壓處,飲食注重維生素及蛋白質(zhì)攝入;高風(fēng)險(xiǎn)者出院時(shí)在皮膚隆突處貼康惠爾透明貼保護(hù),指導(dǎo)家屬翻身、皮膚護(hù)理要領(lǐng),要求家屬掌握并準(zhǔn)確實(shí)施。

4 小 結(jié)

老年肝癌患者由于其生理、病理及心理特殊性使其壓瘡發(fā)生率明顯增加。對(duì)皮膚完整的老年肝癌住院患者,早期行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,做好患者的心理護(hù)理、舒適護(hù)理,根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)進(jìn)行皮膚護(hù)理,加強(qiáng)肝癌相關(guān)癥狀的護(hù)理,給予營(yíng)養(yǎng)支持,能提高患者抵抗力,有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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