朱華英,酈 凡

(紹興第二醫(yī)院,浙江紹興 312000)

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,主要表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口腔、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹及皰疹[1]。多發(fā)于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高。手足口病屬于自限性疾病,多數(shù)預(yù)后良好,不留后遺癥,部分病例病情進(jìn)展快,短期內(nèi)出現(xiàn)腦膜炎、腦脊髓炎、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,尤其是并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,病死率高[2]。2009年3月至2010年6月,本院兒科收治手足口病并發(fā)腦炎患兒15例,現(xiàn)將急救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例,男10例,女5例:年齡6月～10歲,平均2.7歲,其中＜3歲9例。臨床表現(xiàn):15例患兒均發(fā)熱,體溫38.0～40.2°C,發(fā)熱時(shí)間1～7 d;口腔黏膜均有散在皰疹,手、足、臀部至少2個(gè)部位有斑丘疹和/或皰疹;頭痛6例,嘔吐10例,驚厥8例,其中頑固性驚厥2例,嗜睡或精神萎靡5例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞增高9例、正常5例、降低1例,血糖升高2例,心肌酶譜升高13例;腦脊液檢查:9例正常,6例外觀清亮、壓力增高,白細(xì)胞升高,細(xì)胞數(shù)(15～300)×106/L,以單核細(xì)胞為主,蛋白多正?；蜉p度升高,糖和氯化物正常。腦電圖檢查:4例正常,11例有不同程度異常改變,主要表現(xiàn)為彌漫性棘波或棘慢波。MRI異常2例,以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 在抗病毒及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上,控制顱內(nèi)高壓,靜脈注射免疫球蛋白,酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。15例患兒均治愈出院,住院時(shí)間10～15 d,出院后隨訪半年,無(wú)后遺癥發(fā)生。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救前準(zhǔn)備及病情評(píng)估 重癥手足口病尤其是并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者,常伴隨較高的病死率[3]。因此,做好重癥患兒急救前的準(zhǔn)備工作,各種搶救儀器及急救藥品處于應(yīng)急備用狀態(tài),在手足口病發(fā)病季節(jié),準(zhǔn)備足夠的搶救病床,配備臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)熟練的醫(yī)生及護(hù)士?；純喝朐汉笞龊貌∏樵u(píng)估,對(duì)年齡＜3歲、發(fā)熱時(shí)間＞3 d或持續(xù)高熱、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(＞15×109/L)或明顯減低(＜2×109/L)、血糖輕度升高、肢體循環(huán)不良的患兒[3],需引起高度重視,及時(shí)配合醫(yī)生行腰椎穿刺及腦電圖、頭顱CT檢查,以明確診斷。本組患兒在入院1～2 d內(nèi)皰疹液、咽拭子或糞便等標(biāo)本病毒分離為腸道?？刹《綞V 71型,根據(jù)腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果確診為病毒性腦炎。

2.2 急救措施 給予心電監(jiān)護(hù),密切觀察病情變化,監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、瞳孔、生命體征、脈搏氧飽和度(SpO2)、血糖、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體活動(dòng)情況,當(dāng)患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、易驚、頸抵抗、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,立即將患兒頭偏向一側(cè)并抬高15～30°,以促進(jìn)腦脊液循環(huán),降低顱內(nèi)壓;觀察嘔吐物的性狀、量、顏色,保持呼吸道通暢,防止窒息,做好氣管插管準(zhǔn)備,床邊備好吸引器;給予鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min,低氧嚴(yán)重者給予面罩吸氧5 L/min;建立2條靜脈通道,保證急救藥物準(zhǔn)確、及時(shí)輸入;盡快降顱壓以減輕腦水腫,有中樞神經(jīng)受損時(shí)采取慢補(bǔ)快脫的治療措施,給予20%甘露醇并加用白蛋白、呋塞米以增強(qiáng)脫水效果,使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。本組15例患兒均予心電監(jiān)護(hù)、吸氧及靜脈留置針輸液。

2.3 用藥護(hù)理 患兒被確診手足口病并發(fā)腦炎,在抗病毒及對(duì)癥、支持治療的基礎(chǔ)上,予20%甘露醇5.0 ml/(kg?次)快速靜脈滴注,1次/4 h,連用3 d后逐漸減量,5～7 d為1療程;甲潑尼龍短期大劑量沖擊治療,10～20 mg/(kg?d)靜脈滴注, 2～3 d后減量,繼續(xù)小劑量維持;給予丙種球蛋白1.0 g/(kg?d)靜脈滴注,連用2 d。按醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥,注意配伍禁忌;為避免加重心、肺負(fù)擔(dān)及腦水腫,嚴(yán)格控制輸液量,以60～80 ml/kg為宜,輸液速度一般為5.0 ml/(kg?h)[4];激素使用期間,觀察有無(wú)高血壓、高血糖、低鈣等并發(fā)癥。本組患兒使用甘露醇及甲潑尼龍,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 其他并發(fā)癥的觀察 加強(qiáng)神經(jīng)源性肺水腫及肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察,如突然出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速伴呼吸困難、四肢冰冷、口唇紫紺,但血壓、血糖卻升高,要警惕神經(jīng)源性肺水腫或肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,立即報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥急救。本組1例昏迷患兒出現(xiàn)呼吸困難、紫紺,給予氣管插管、正壓機(jī)械通氣,經(jīng)支持、對(duì)癥、抗病毒治療5 d后意識(shí)轉(zhuǎn)清,呼吸平穩(wěn),SpO2≥98%,血?dú)夥治鰠?shù)報(bào)告正常,予呼吸機(jī)脫機(jī),脫機(jī)8 h后拔除氣管插管。

2.5 對(duì)癥護(hù)理

2.5.1 高熱護(hù)理 高熱可引起腦組織代謝增加,加重腦低氧,使腦組織損害進(jìn)一步加重。嚴(yán)密觀察體溫變化,每4～6 h測(cè)體溫1次并記錄;患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、與體溫不成比例的心動(dòng)過(guò)速,應(yīng)警惕腦水腫腦疝的發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備工作。本組3例患兒體溫38～39°C,經(jīng)對(duì)癥護(hù)理,2 d后體溫降至3 8°C以下;12例患兒體溫＞39°C,予全身溫水擦浴,置冰袋于前額、頭頂、腋窩、腹股溝等體表大血管處,持續(xù)高熱者給予布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿┛诜?3～4 d后體溫＜38°C。

2.5.2 驚厥護(hù)理 對(duì)驚厥患兒遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜止痙,保持呼吸道通暢,有紫紺者給予氧氣吸入,牙關(guān)緊閉者用紗布包裹壓舌板放入上下磨牙之間,以防舌咬傷。本組發(fā)生驚厥8例,按醫(yī)囑使用地西泮0.1～0.3 mg/kg,嬰幼兒每次＜2 mg,用等滲鹽水稀釋至10 ml灌腸,苯巴比妥5～8 mg/kg肌內(nèi)注射,無(wú)舌咬傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.3 顱高壓護(hù)理 嚴(yán)重腦水腫易發(fā)生腦疝,一般3 d左右出現(xiàn)。每小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)及血壓、脈搏、呼吸變化,觀察前囟有無(wú)隆起、是否飽滿,有無(wú)嘔吐及嘔吐物的性狀。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀,如前囟隆起、飽滿、意識(shí)障礙加深、瞳孔散大及對(duì)光反射消失、血壓持續(xù)升高、呼吸變慢,立即報(bào)告醫(yī)生并快速大劑量靜脈滴注甘露醇;保持患兒絕對(duì)安靜,避免不必要的刺激。本組6例患兒入院當(dāng)天出現(xiàn)頭痛,伴意識(shí)障礙,其中2例嬰兒前囟飽滿,立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、快速靜脈滴注20%甘露醇、加用利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素降顱壓等,3～5 d后病情好轉(zhuǎn),無(wú)1例出現(xiàn)腦疝。

3 小 結(jié)

手足口病并發(fā)腦炎可出現(xiàn)抽搐、昏迷、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)受累及心肺功能衰竭,患兒可留下永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡[5]。做好急救前準(zhǔn)備及病情評(píng)估,采取循環(huán)支持、呼吸支持等急救措施,做好用藥護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥觀察及高熱、驚厥、顱內(nèi)高壓護(hù)理,以降低病死率,提高疾病治愈率。

[1]楊智宏,朱啟镕,李秀珠,等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查[J].中華兒科雜志,2005,43(9):648.

[2]郭迎春.手足口病并發(fā)病毒性腦炎107例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(6):557-559.

[3]楊紹基.腸道病毒71型感染[J].新醫(yī)學(xué),2008,39(6):354.

[4]肖明,洪哲云,鄒菁.手足口病并發(fā)病毒性腦炎的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(8):657-658.

[5]陸一涵,姜慶五.人腸道病毒71型與手足口病[J].疾病控制雜志,2008,12(3):183-187.